莊會艷，付懷棟，杜守云，林福軍，周 明

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院：1.藥劑科；2.神經(jīng)內(nèi)科 222200)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率和病死率高[1-2]。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，中心壞死區(qū)由于嚴重的完全性缺血致腦細胞死亡，而缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血液迅速恢復，損傷是可逆的，腦代謝障礙可得以恢復，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復部分功能，保護這些神經(jīng)元是治療急性腦梗死成功的關(guān)鍵。本研究通過觀察疏血通聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的有效性，旨在為急性腦梗死的治療提供新的有效途徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 非連續(xù)性選取2009年8月至2011年8月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者96例，隨機分為對照組48例，其中，男26例，女22例；年齡42～84歲，平均(62±12)歲。實驗組48例，其中，男25例，女23例；年齡46～86歲，平均(64±11)歲。另設(shè)健康組，選擇既往無心腦血管疾病病史的健康人群48例，其中，男27例，女21例；年齡40～76歲，平均(61±9)歲，用于檢測超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reaction protein,hs-CRP)水平，各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2入選標準 所有病例的診斷按照第4屆腦血管病會議的標準[3]，并滿足以下標準：(1) 明確診斷為腦梗死，且有神經(jīng)功能缺損，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(nationgnal institutes of health stroke scale,NIHSS)評分大于或等于9分的重型患者；(2) 經(jīng)顱腦計算機斷層掃描或顱腦磁共振成像(MRI)檢查證實；(3)腦梗死發(fā)生時間小于或等于72 h；(4)首次發(fā)生腦梗死的患者；(5)簽署知情同意書。

1.3排除標準 (1)腦梗死溶栓的患者；(2)近期患有出血性疾病或出血傾向者；(3)既往有腦出血、腦外傷及腦血管畸形及其他少見病因?qū)е碌哪X梗死者；(4)嚴重心功能不全者；(5)過敏體質(zhì)，對多種藥物有過敏者；(6)入院時體溫超過38 ℃；(7)伴有腫瘤的患者，慢性炎癥性疾病(如風濕免疫病)；(8)臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)表明發(fā)病時或近期伴有炎癥性或感染性疾病，正在應(yīng)用抗炎藥物治療的患者。

1.4治療方案 對照組用疏血通8 mL/d，加入生理鹽水250 mL靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用14 d。實驗組在應(yīng)用疏血通的基礎(chǔ)上加用前列地爾10 μg/d，加入生理鹽水20 mL靜脈注射，連續(xù)應(yīng)用14 d。兩組患者均予以常規(guī)治療，如抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護，控制血壓及康復治療等。

1.5評價指標 采用NIHSS評分用于評定神經(jīng)功能缺失的程度。所有患者在入院后第1、14、21天抽取靜脈血，離心后棄去上清液，免疫比濁法測定hs-CRP。健康組一次性抽取靜脈血測定hs-CRP。根據(jù)NIHSS的變化評定臨床療效[4]：(1)基本痊愈：評分減少91%～100%；(2)顯著改善：評分減少46%～90%；(3)改善：評分減少18%～45%；(4)無變化：評分減少或增加17%以內(nèi)；(5)惡化：評分增加18%以上。臨床有效率=(基本痊愈和顯著改善)/總病例數(shù)×100%。治療期間，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1NIHSS評分比較 治療前對照組與實驗組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后第14天及第21天實驗組NIHSS評分與對照組比較明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后NIHSS評分比較，分)

2.23組hs-CRP水平比較 治療前對照組與實驗組hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義，但明顯高于健康組(P<0.01)；治療后第14天及第21天實驗組hs-CRP水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組hs-CRP水平比較

2.3臨床療效評定 根據(jù)治療前、后NIHSS的變化評定臨床療效，實驗組臨床療效顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效評定比較[n(%)]

2.4不良反應(yīng) 治療期間，實驗組有1例患者出現(xiàn)注射部位發(fā)紅、血管疼痛，經(jīng)減慢注射速度后好轉(zhuǎn)；另有1例患者出現(xiàn)面色潮紅，無其他不適，未予處理。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標的異常。

3 討 論

疏血通注射液是水蛭與地龍的提取物，其主要成分為水蛭素、蚓激酶等，具有抗凝、纖溶、抑制血小板聚集以及降低血液黏滯度等作用，已被證實為治療急性腦梗死的有效藥物[5-7]。前列地爾是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用制劑，由于脂微球的包裹，減少藥物對血管刺激，抑制其在肺內(nèi)滅活，使前列地爾不易失活，從而發(fā)揮其治療作用：(1) 靶向擴張顱內(nèi)痙攣血管，增加側(cè)支循環(huán)，使梗死部位附近的缺血區(qū)域局部血流量明顯增加；(2)抑制血小板的聚集，防止血栓形成；(3)增加紅細胞的變形能力，使之能通過毛細血管，有效改善微循環(huán)；(4)減少自由基的生成，避免再灌注時由自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強而使膜受體、膜蛋白酶和離子通道的脂質(zhì)微循環(huán)改變，從而避免引起功能障礙；(5)能刺激纖溶酶原激活劑，從而增強內(nèi)源性纖維蛋白溶解；(6)可激活脂蛋白酶及促進三酰甘油水解，降低血脂和血黏度等。本研究應(yīng)用疏血通聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死，結(jié)果顯示實驗組神經(jīng)功能改善、臨床療效明顯優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合治療可以提高療效。其機制：疏血通和前列地爾兩種藥物的作用機制有所不同，可以發(fā)揮協(xié)同作用，從而改善缺血半暗帶內(nèi)的血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)形成，恢復再灌注，減輕自由基損傷，進而保護缺血缺氧的神經(jīng)細胞，促進腦代謝障礙的恢復。

研究表明，炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，血清hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的常用指標，其含量升高與腦梗死密切相關(guān)，是一個獨立的危險因素[8]。馬越濤等[9]研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者血漿hs-CRP水平升高，且與臨床嚴重程度相關(guān)，重型卒中患者hs-CRP水平與輕型卒中患者相比在較高水平上演變。張旭等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清hs-CRP含量與梗死灶體積及神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，監(jiān)測腦梗死患者血清hs-CRP含量變化有助于判斷病灶大小、評估預(yù)后，對腦梗死的預(yù)測和干預(yù)處理有一定的臨床價值。本研究通過檢測血漿hs-CRP含量變化，發(fā)現(xiàn)實驗組的血漿hs-CRP含量在第14、21天明顯低于對照組，且與神經(jīng)功能缺損程度相平行，這種結(jié)果也提示疏血通聯(lián)合前列地爾治療療效優(yōu)于單用疏血通治療。

本研究不良反應(yīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標的異常。實驗組有1例患者出現(xiàn)面色潮紅，無其他不適，考慮與血管擴張有關(guān)；另有1例患者出現(xiàn)注射部位發(fā)紅、血管疼痛，考慮與前列地爾對血管壁的刺激有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明兩種藥物聯(lián)合治療是安全的。本研究結(jié)果表明，疏血通與前列地爾聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善患者神經(jīng)功能缺失癥狀，提高臨床有效率，且未見明顯不良反應(yīng)，可以作為急性腦梗死治療的選擇方案之一。

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[4]中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(3):381-383.

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[10]張旭,江秀龍,雷惠新.腦梗死患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白檢測及臨床意義[J].疑難病雜志,2008,7(2):71-73.