陳朝華，徐志權(quán)

(重慶市銅梁縣人民醫(yī)院麻醉科 402560)

瑞芬太尼因鎮(zhèn)痛強(qiáng)、超短效、可控性好而成為應(yīng)用較廣的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的較難控制的急性疼痛引起了人們的高度重視。探討這種疼痛的發(fā)生機(jī)制和如何預(yù)防是瑞芬太尼麻醉面臨的重要課題[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,使用作用于不同阿片受體的藥物對(duì)這種疼痛具有防治作用[3]。噴他佐辛(pentazocine)是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，已廣泛用于各種急、慢性疼痛的控制[4-5]。為此，作者觀察了噴他佐辛預(yù)注射對(duì)瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASA Ⅰ、Ⅱ級(jí)擬行中下腹部手術(shù)患者120例，其中，男54例，女66例；年齡23～65歲。胃大部切除術(shù)26例，膽囊切除術(shù)35例，子宮次全除術(shù)46例，卵巢囊腫剝脫術(shù)13例。將患者隨機(jī)分為3組，即對(duì)照組、噴他佐辛Ⅰ組和噴他佐辛Ⅱ組，每組40例。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg?；颊呷胧液螅㈧o脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、尿量和體溫。全身麻醉誘導(dǎo)：均采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管后機(jī)械通氣:VT 6～8 mL/kg、f 12～14次/分，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持:微量泵靜脈注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。根據(jù)血壓、心率和術(shù)中情況調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束即停止輸注瑞芬太尼；噴他佐辛Ⅰ組:手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射噴他佐辛0.25 mg/kg；噴他佐辛Ⅱ組:手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射噴他佐辛0.5 mg/kg，丙泊酚和瑞芬太尼停藥時(shí)間與對(duì)照組相同。術(shù)中心率小于50次/分，靜脈滴注阿托品0.25～0.5 mg，血壓低于基礎(chǔ)值70%者加快輸液或使用麻黃素5～10 mg。3組患者手術(shù)結(jié)束前5～10 min，靜脈滴注新斯的明0.5～1.0 mg、阿托品0.25～0.5 mg和托烷司瓊3～6 mg。各組患者拔除氣管插管指標(biāo):自主呼吸恢復(fù)，潮氣量大于5 mL/kg，吸氣條件下SpO2>95%;肌力恢復(fù);吞咽、咳嗽反射恢復(fù);呼之睜眼。拔除氣管插管觀察20 min后，患者清醒、呼吸平穩(wěn)、血壓和心率穩(wěn)定，送回病房。

1.3觀察指標(biāo) 除常規(guī)監(jiān)測(cè)外,記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間(停止瑞芬太尼輸注至自主呼吸恢復(fù))、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼)、拔管時(shí)間(停藥至拔除氣管插管)，蘇醒后5、10、20 min疼痛評(píng)分情況。拔管后視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)由患者根據(jù)疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值表示,無(wú)痛記為0分,最劇烈疼痛記為10分。

2 結(jié) 果

3組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。噴他佐辛Ⅰ組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間與對(duì)照組相比略有延長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。噴他佐辛Ⅱ組上述時(shí)間與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。蘇醒后5、10、20 min疼痛評(píng)分噴他佐辛Ⅰ組患者與對(duì)照組相比有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；噴他佐辛Ⅱ組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分與對(duì)照組和噴他佐辛Ⅰ組相比則明顯降低(P<0.05)，見表2。

表1 3組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間

表2 3組患者疼痛評(píng)分，分，n=40)

3 討 論

瑞芬太尼在麻醉維持和危重患者麻醉中的廣泛應(yīng)用，使得大劑量瑞芬太尼使用后發(fā)生的急性疼痛受到關(guān)注。有人認(rèn)為,瑞芬太尼是一種起效迅速、作用時(shí)間短、無(wú)蓄積的新型超短效阿片受體激動(dòng)劑，在停藥后血漿濃度快速下降，鎮(zhèn)痛作用很快消失，是停藥后急性疼痛產(chǎn)生的重要原因。但這種急性疼痛究竟是痛覺過(guò)敏，還是急性阿片類藥物耐受，目前，尚有爭(zhēng)議[6-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道,阿片類藥物(尤其μ受體激動(dòng)劑)大劑量使用后可引起嚙齒類動(dòng)物和人類長(zhǎng)時(shí)間的痛覺過(guò)敏或超敏,同時(shí)也能引起阿片類藥物耐受。痛覺過(guò)敏或超敏表現(xiàn)在刺激-疼痛曲線左移，使正常刺激出現(xiàn)異常性疼痛(allodynia)。而耐受表現(xiàn)在劑量-效應(yīng)曲線右移,使藥物失去效力。要預(yù)防這種情況的發(fā)生,可聯(lián)合使用NMDA受體拮抗劑(如氯胺酮)、α2受體激動(dòng)劑(如可樂(lè)定)、非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)或作用于不同阿片受體的藥物。

噴他佐辛是對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)、拮抗作用的藥物,主要激動(dòng)κ受體,對(duì)σ受體也有一定的激動(dòng)作用,對(duì)μ受體則有不同程度的拮抗作用,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/4～1/3,能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,用于術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛,效果確切,作用維持時(shí)間長(zhǎng),不產(chǎn)生依賴性,不良反應(yīng)少。本組觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈預(yù)注射噴他佐辛0.5 mg/kg對(duì)蘇醒后5、10、20 min疼痛評(píng)分有明顯降低，且對(duì)患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)太大的影響，說(shuō)明噴他佐辛預(yù)注射可以預(yù)防瑞芬太尼麻醉后的早期疼痛。其他藥物如舒芬太尼、曲馬多亦有類似作用,可供臨床麻醉時(shí)選用[8-9],但其效果、劑量和用藥時(shí)間需進(jìn)一步探討。

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