林 敏，王鈞慷，任 敏，楊 明，龍建竹，張 敏，陳 平，陳 樹

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，成都 610072；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563003)

隨著人們生活水平的提高，人口老齡化以及生活方式的改變，糖尿病(DM)已成為常見病、多發(fā)病，估計(jì)中國現(xiàn)有糖尿病患者接近9 400萬。有個(gè)別報(bào)道糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，比例高達(dá)70.9%[1]；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是糖尿病患者罹患冠心病(CHD)最重要的預(yù)測因子，它的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用最強(qiáng)，而高三酰甘油(TG)血癥是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，糖尿病心腦血管病變是糖尿病患者致死的主要原因，糖尿病也被稱為冠心病的等危癥。國外許多大型研究表明早期應(yīng)用他汀類藥物可以降低糖尿病患者大血管病變事件的發(fā)生[3]。因此，作者對門診他汀類藥物的使用率以及使用后血脂達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行調(diào)查，了解目前他汀類藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1對象 隨機(jī)選取2011年6月至2012年3月在四川省人民醫(yī)院門診糖尿病中心就診的2型糖尿病患者，進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999 年WHO的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于40歲且正在進(jìn)行降糖治療；(3)冠心病患者需有典型的心絞痛發(fā)作或有心肌梗死病史、或曾行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠心病診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的慢性肝病史或嚴(yán)重腎功能不全；(2)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、消化性潰瘍活動(dòng)期及惡性腫瘤史；(3)既往對他汀類藥物有明確不良反應(yīng)史；(4)活動(dòng)性炎性疾病。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者共516例，分為2型糖尿病合并冠心病組(G1組)共225例，其中，男130例，女95例，年齡55.7～77.5歲，平均66.6歲。2型糖尿病未合并冠心病組(G2組)共291例，其中，男159例，女132例，年齡47.8～68.8歲，平均58.3歲。

1.2方法 采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、糖尿病病程、他汀類藥物使用情況。收縮壓、舒張壓采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)坐位上臂測量，取3次均值用于分析，體質(zhì)量、身高由專人測量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、TG、LDL-C、HDL-C、總膽固醇(TC)采用檢驗(yàn)科自動(dòng)生化分析儀測定。達(dá)標(biāo)值定為：TC<4.50 mmol/L,LDL-C<2.60 mmol/L，TG<1.50 mmol/L,HDL-C>1.10 mmol/L,HbA1c<6.50%[1]。

2 結(jié) 果

2.1基本情況的比較 符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者共516例。G1組225例，其中，男130例，女95例；G2組291例，其中，男159例，女132例，兩組的性別比都是男性大于女性，G1組在年齡、體質(zhì)量、收縮壓/舒張壓、病程、BMI均大于G2組(P<0.05)，見表1。

表1 2型糖尿病患者基本情況比較±s)

表2 2型糖尿病患者的生化指標(biāo)±s)

2.2生化指標(biāo)的比較 G1組TC、LDL-C、TG均大于G2組，HbA1c水平G2組大于G1組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3他汀類藥物的服用情況 G1組服用他汀類藥物的比例為93.33%(210/225),G2組服用他汀類藥物的比例為73.54%(214/291)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4服用他汀類藥物達(dá)標(biāo)情況 G1組TC達(dá)標(biāo)率為53.33%(112/210)，TG達(dá)標(biāo)率為22.86%(48/210),LDL-C達(dá)標(biāo)率為60.95%(128/210)；G2組TC達(dá)標(biāo)率為39.72%(85/214)，TG達(dá)標(biāo)率為14.49%(31/214),LDL-C達(dá)標(biāo)率為79.44%(170/214)。G1組服用他汀類藥物后TC、TG達(dá)標(biāo)率均較G2組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但LDL-C達(dá)標(biāo)率較G2組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5HbA1c水平對他汀類藥物達(dá)標(biāo)率的影響 G1組HbA1c達(dá)標(biāo)的患者TG達(dá)標(biāo)率明顯大于HbA1c未達(dá)標(biāo)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。G2組HbA1c達(dá)標(biāo)的患者TC、TG達(dá)標(biāo)率明顯大于HbA1c未達(dá)標(biāo)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 G1組HbA1c對TC、TG、LDL-C達(dá)標(biāo)率的影響[%(n/n)]

表4 G2組HbA1c對TC、TG、LDL-C達(dá)標(biāo)率的影響[%(n/n)]

3 討 論

糖尿病與脂代謝紊亂密切相關(guān)，互為因果，惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響人們的健康和生命。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)表明降低血糖可使糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率降低，但不能降低心血管疾病的發(fā)生率[4]。Colhon等[5]研究結(jié)果顯示對于2型糖尿病患者，在嚴(yán)格控制血糖、血壓的同時(shí)，及早使用他汀類藥物降脂，對降低這類人群的心血管疾病具有重要意義。同時(shí)心臟保護(hù)研究(HPS)[6]前瞻性研究結(jié)果顯示他汀類藥物治療可以使糖尿病的復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、冠心病和血管重建)的危險(xiǎn)性下降34%，認(rèn)為他汀類藥物治療可使40歲以上的2型糖尿病患者明顯受益，應(yīng)推薦使用。美國糖尿病組織(ADA)指南也建議，對于40歲以上或者存在其他心血管病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者無論LDL-C基線水平如何，除改善生活方式外，均應(yīng)考慮使用他汀類藥物[7]。

本次調(diào)查的516例患者均為40歲以上的2型糖尿病患者,具有他汀類藥物治療的適應(yīng)證,且無明確用藥禁忌證，調(diào)查顯示無論是否合并冠心病，2型糖尿病患者他汀類藥物使用率均較高。這與2006年的甄毅鋒和梁素娥[8]報(bào)道的2型糖尿病患者服用他汀類藥物的比例(17.6%、32.1%)相比已經(jīng)有了很大的提高。說明目前隨著大型循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的推廣，內(nèi)分泌科醫(yī)生已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到糖尿病合并冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物的重要性，但總體上對于40歲以上的2型糖尿病未合并冠心病患者使用他汀類藥物認(rèn)識(shí)并不太充分,應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，積極應(yīng)用他汀類藥物預(yù)防或延緩糖尿病合并冠心病、糖尿病心血管疾病的發(fā)生[9]。合并冠心病患者的平均年齡、平均體質(zhì)量、收縮壓/舒張壓、平均病程、TC、LDL-C、TG均較未合并冠心病患者高，說明年齡偏大，身體偏胖，血壓較高、病程較長、血脂偏高的糖尿病患者更易并發(fā)冠心病。這就需要糖尿病患者改善生活方式，減輕體質(zhì)量，控制血壓，服用他汀類藥物來預(yù)防并發(fā)冠心病發(fā)生的概率[10]。但合并冠心病組的平均HbA1c卻較單純糖尿病組低，可能與該組患者更為嚴(yán)格控制的血糖、積極改變不良生活方式、住院時(shí)間較長等有關(guān)。本次調(diào)查顯示無論是否合并冠心病，2型糖尿病患者血脂的達(dá)標(biāo)率并不理想，這與2型糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)的指南標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，而患者與醫(yī)務(wù)人員的知曉率較低有關(guān)，所以，對于糖尿病患者這類較易并發(fā)冠心病的患者，血脂的控制達(dá)標(biāo)應(yīng)更為嚴(yán)格，應(yīng)該對患者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更多的宣傳和教育。

HbA1c是心血管疾病的獨(dú)立、進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素，HbA1c對心血管疾病有重要的預(yù)測價(jià)值，冠心病及周圍血管病的發(fā)病率均明顯增加[11]。本次調(diào)查顯示 HbA1c達(dá)標(biāo)在合并冠心病組中有利于TG的達(dá)標(biāo)，與LDL-C、TC的達(dá)標(biāo)無關(guān)，但在未合并冠心病的單純2型糖尿病組，HbA1c對使用他汀類藥物降低LDL-C達(dá)標(biāo)率并無影響，僅有利于TC、TG的達(dá)標(biāo)，與卓勝青等[12]研究結(jié)論不一致。考慮到卓勝青等[12]研究并未將糖尿病患者分組調(diào)查，且只調(diào)查辛伐他汀這一種藥物，可能是造成偏差的原因。說明嚴(yán)格控制血糖治療有利于降低TG水平，但是不能改善LDL-C的達(dá)標(biāo)，更不能降低LDL-C所引起心血管疾病的發(fā)生，這與Turner等[13]的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述,他汀類藥物在糖尿病使用的療效和必要性均已得到充分證實(shí)。2型糖尿病患者無論是否合并冠心病他汀類藥物的使用率明顯提高，但達(dá)標(biāo)率卻不容樂觀，早期應(yīng)用也未得到充分認(rèn)識(shí)，因此，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,使臨床治療更科學(xué)、更規(guī)范，仍然是臨床工作者努力的方向。

[1]潘長玉.中華醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育視聽雜志/綜合分冊[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2002:3-15.

[2]Mc Garry JD.Dy sreegulation of acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes[J].Daibetes,2001,50(5):627-629.

[3]亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:1414-1432.

[4]Haffner SM.American Diabetes Association.Dyslipidemia management in adults with diabetes[J].Diabetes Care,2004,27(1):68-71.

[5]Colhon HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastain in type 2 diabetes in the Collaborstive A to Rvastat in Diabetes Study(CARDS):A multicentre random ised placebo-controlled trial[J].Lancet,2004,364(5):685-696.

[6]Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with sim rvastat in 20536 high-risk individuals:a randomized placebo-controlled trial[J].Lancet,2002,360(1):17-22.

[7]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2011[J].Diabetes Care,2011,34(1):11-16.

[8]甄毅鋒,梁素娥.老年2型糖尿病患者低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,25(7):632-633.

[9]Khaw KT，Wareham N，Bingham S,et al．Association of hemoglobinA1c with cardiovascular disease and mortality in adults:the European prospective investigation into Norfolk[J].Ann Intern Med，2004，141(6):413-420.

[10]趙水平.糖尿病血脂異常及其治療[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41(1):7-9.

[11]UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38[J].BMJ,1998,317(6):703-713.

[12]卓勝青，楊雪蘋，陳勇馳,等.辛伐他汀治療后糖化血紅蛋白對血脂的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009,9(1):27-28.

[13]Turner RC,Millns H,Neil NA.et al.Risk factors for coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus:United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS:23)[J].BMJ,1998，316(7):823-828.