晏 林，吳 雷

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院骨科 401220)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，多因高能量損傷所致，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折系指脛骨內(nèi)髁、雙髁骨折及伴有干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折。主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)被壓縮或塌陷、脛骨劈裂和膝關(guān)節(jié)脫位等[2]。以往臨床多采用普通鋼板加空心釘內(nèi)固定治療，但往往因壓力較大，骨折部位很易發(fā)生再次移位，從而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，給患者帶來巨大痛苦和不便。鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來新型的一種內(nèi)固定方法，在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折方面已取得較佳效果[3]。本科近年來對(duì)收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用了鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象共38例，均來自2010年6月至2011年6月在本院接受治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，所有患者均為新鮮骨折，均行術(shù)前常規(guī)檢查(膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃或三維重建)。根據(jù)手術(shù)方法不同將38例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均在知情自愿的前提下簽署治療同意書。觀察組19例：男11例，女8例；年齡26～67歲，平均48.52歲；受傷部位：左側(cè)10例，右側(cè)9例；受傷原因：車禍傷11例，摔傷5例，壓砸傷3例；按Schatzker[3]分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ型9例為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅴ型5例為雙側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅵ型5例為雙髁及脛骨干骺端骨折。對(duì)照組19例：男10例，女9例，年齡27～68歲，平均47.36歲；受傷部位：左側(cè)11例，右側(cè)8例；受傷原因：車禍傷10例，摔傷7例，壓砸傷2例;按Schatzker[3]分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ型6例為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅴ型6例為雙側(cè)平臺(tái)骨折，Ⅵ型7例為雙髁及脛骨干骺端骨折。兩組患者年齡、性別、受傷部位等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院后均行跟骨牽引和藥物消腫等常規(guī)治療，待患肢腫脹消退和患處周圍軟組織情況好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)[4]。觀察組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)，傷肢大腿處上止血帶，采用膝前外側(cè)或前正中小切口，顯露骨折脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面后，首先迅速清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血和碎骨片，使骨折后的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，若發(fā)現(xiàn)有平臺(tái)骨缺損可采用自體骨或人工骨填塞，有平臺(tái)骨塌陷者可在直視下撬拔骨塊使之復(fù)位，此時(shí)一定要確保脛骨軸線正常，可用克氏針臨時(shí)固定，在C型臂X線機(jī)透視或直視下，對(duì)骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后可選用相應(yīng)的鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定[5]。在手術(shù)過程中盡量少剝離骨膜、避免骨折塊游離[6]。術(shù)后在切口處放置負(fù)壓引流管[7]，縫合傷口后加壓包扎。對(duì)照組采用空心釘內(nèi)固定治療，手術(shù)時(shí)，采用撬拔方法使骨折脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位，待關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，再用普通空心釘固定?；颊咝g(shù)后抬高患肢預(yù)防感染和腫脹，要積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡快做到早負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定方法 通過觀察兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間(X線檢查骨折線模糊)及負(fù)重時(shí)間，通過隨訪觀察兩組患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并評(píng)定其優(yōu)良率。評(píng)定方法參照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)：評(píng)分大于85分；良：評(píng)分65～84分；差：評(píng)分小于65分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間及平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2兩組患者療效比較 兩組患者均給予1年以上隨訪，觀察組在術(shù)后12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.47%(17/19)，明顯高于對(duì)照組的68.42%(13/19)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，屬高能量損傷，傷后常為復(fù)雜的關(guān)節(jié)面周邊劈裂和中央塌陷骨折，同時(shí)合并半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶的損傷，患肢腫脹明顯，組織張力大，術(shù)后極易出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染，手術(shù)必須延期至軟組織腫脹消退后才能進(jìn)行，所以，臨床治療上手術(shù)難度較大[9-10]。以往臨床多采用普通鋼板加空心釘內(nèi)固定治療，但往往因壓力較大，骨折部位很易發(fā)生再次移位，從而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，給患者帶來巨大痛苦和不便。因此，尋求一種更為安全、牢固的內(nèi)固定材料治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折已成為臨床工作的重點(diǎn)。近年來，臨床上多采用鎖定鋼板固定，它具有內(nèi)支架結(jié)構(gòu)和角度穩(wěn)定性，有支撐關(guān)節(jié)面和穩(wěn)定整體的作用，螺釘通過導(dǎo)向器擰入鎖定，很難拔出，有效減少了內(nèi)固定失敗，進(jìn)行解剖復(fù)位時(shí)加壓進(jìn)行固定，有利于術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[11]。鎖定鋼板螺釘與鋼板的扣鎖形成了一種框架結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了普通鋼板螺絲釘沿骨的縱向壓力造成的螺絲釘與鋼板再次移位的缺點(diǎn)[12]，鎖定鋼板保護(hù)了骨膜的損傷和血液循環(huán)，進(jìn)而有利于骨折愈合，它可進(jìn)行單邊固定，減少了對(duì)骨膜的剝離。鎖定鋼板固定同時(shí)具有普通鋼板和內(nèi)支架的功能[13-14]。作者近年來對(duì)收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用了鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床上取得了滿意效果，觀察組的完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組優(yōu)良率為89.47%(17/19)，對(duì)照組為68.42%(13/19)，觀察組明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明鎖定鋼板內(nèi)固定是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的一種有效方法，患者骨折愈合時(shí)間較短，治療有效率較高。

總之，鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有特殊的框架結(jié)構(gòu)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)骨折愈合、改善膝關(guān)節(jié)功能均有積極意義。

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