楊 敏,莫漢有,李寶貞,石宇紅,許 佳,周潤(rùn)華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西桂林 541001)

原發(fā)性干燥綜合征(primary sj?gren′s syndrome,pSS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，其特征性病理改變?yōu)橥僖合俸蜏I腺等外分泌腺組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，PSS與腫瘤關(guān)系較為密切,尤其是非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma,NHL)多見(jiàn)，其中以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse-large B-cell lymphoma，DLBCL)最為多見(jiàn)[1]。在與性別、年齡相匹配的健康人群比較后提出了干燥綜合征患者淋巴瘤的發(fā)生率比健康人群高出44倍的假設(shè)，是目前研究的熱點(diǎn)之一。pSS合并NHL直接影響患者的預(yù)后[2]，了解pSS合并淋巴瘤的臨床特征對(duì)其防治至關(guān)重要。本研究對(duì)本院16例pSS合并NHL患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)特征、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 1997年1月至2009年12月本院確診pSS患者628例，2002年以前pSS患者診斷依據(jù)1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，2002年以后采用2002年修訂的國(guó)際pSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中并發(fā)NHL 16例患者作為研究組，其中，男4例，女12例，年齡42～72歲，平均(59.3±11.7)歲。從同期確診pSS但未并發(fā)NHL的612例患者中隨機(jī)選取20例作為對(duì)照組。其中，男4例，女16例，年齡40～73歲，平均(60.1±12.6)歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床表現(xiàn)主要包括眼干、口干、皮膚紫癜、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、腮腺腫大、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等；實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血清抗核抗體(ANA)、抗SSA/SSB、類風(fēng)濕因子(RF)、免疫球蛋白、補(bǔ)體；免疫組織化學(xué)檢測(cè)包括p53、Bcl-6、增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)；隨訪及生存狀況分析。

1.3方法 在本院住院患者病案數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索,采用第10版國(guó)際疾病分類(international classification of diseases-tenth revision，ICD-10)編碼:干燥綜合征(ICD-10M35.001)、非霍奇金淋巴瘤(ICD-10C85.9)。排除先于干燥綜合征發(fā)病、缺乏病理組織學(xué)診斷以及繼發(fā)性干燥綜合征相關(guān)的NHL病例。病歷資料完整的各組患者建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間2～10年。血清ANA、抗SSA/SSB檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，RF檢測(cè)采用乳膠凝集法。p53、PCNA單克隆抗體來(lái)自丹麥Dako公司，Bcl-6單克隆抗體來(lái)自美國(guó)Maxim公司。免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本取自唇腺活檢組織，檢測(cè)方法參照莫漢有等[5]報(bào)道的方法進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 研究組16例患者自確診pSS至合并NHL的時(shí)間從2個(gè)月至8年不等，其中1年內(nèi)2例，2年內(nèi)3例，3年內(nèi)1例，4年內(nèi)2例，5年以上8例，最長(zhǎng)達(dá)8年。與對(duì)照組比較，研究組較特異性表現(xiàn)包括淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大和發(fā)熱，這些癥狀和體征的發(fā)生率在研究組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。其余臨床表現(xiàn)如眼干、口干、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、雷諾現(xiàn)象等兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 pSS合并NHL患者中白細(xì)胞降低(小于4×109/L)7例(43.8%)，顯著高于對(duì)照組3例(15.0%)(χ2=12.086，P<0.05)；紅細(xì)胞低于(4.0×1012/L)6例(37.5%)顯著高于對(duì)照組3例(15.0%)(χ2=8.386，P<0.05)，血小板低于100×109/L者兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5%vs10.0%，χ2=0.986，P>0.05)。研究組中血清ANA陽(yáng)性率(81.3%)、抗SSA/SSB陽(yáng)性率(75.0%)、RF陽(yáng)性率(43.8%)，分別與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組中免疫球蛋白IgG增高9例(56.3%)、IgA增高3例(18.8%)，補(bǔ)體(CH50、C3、C4)中任意一項(xiàng)降低4例(25.0%)，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3病理學(xué)特征 16例確診的NHL中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤5例、濾泡性淋巴瘤4例、邊緣區(qū)淋巴瘤3例、套細(xì)胞淋巴瘤2例、間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例、血管免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤1例。免疫組織化學(xué)檢測(cè)唇腺組織p53、Bcl-6及PCNA表達(dá)，研究組中p53、Bcl-6及PCNA陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 免疫組織化學(xué)檢測(cè)p53、Bcl-6及PCNA在各組中的陽(yáng)性率(%)

2.4隨訪及預(yù)后 研究組16例患者隨訪2～10年，其中4例死亡，分別死于確診NHL后第2、4、5年和第8年，截止2011年6月，3例失訪，其余9例仍在規(guī)律隨訪中，自確診NHL后存活時(shí)間平均為(5.8±4.2)年，最長(zhǎng)1例已達(dá)10年。對(duì)照組20例隨訪3～10年，其中1例死于確診pSS后第3年，平均存活時(shí)間(8.9±1.1)年，顯著高于研究組，P=0.001 6。

3 討 論

pSS是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺的癥狀為主，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、陰道等外分泌腺亦有相應(yīng)表現(xiàn)。pSS的主要病理?yè)p傷是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)的病理改變是在柱狀上皮細(xì)胞組成的外分泌腺體間有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)[6]。Yasufumi和Susumu[7]認(rèn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)至淋巴瘤是一個(gè)多階段的過(guò)程：首先淋巴細(xì)胞多克隆增殖發(fā)展為單克隆增殖，再發(fā)展為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)，最后成為高度惡性淋巴瘤。pSS容易并發(fā)淋巴瘤是本病的特點(diǎn)之一[8]，尤其以NHL多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，pSS患者發(fā)生NHL的風(fēng)險(xiǎn)比健康人高18.8倍。本組資料顯示，pSS患者中NHL的發(fā)生率為2.55%(16/628)，低于Baimpa等[9]報(bào)道中7.5%。因本研究為單中心回顧性研究，入組病例均為住院患者，且樣本數(shù)少，難以客觀反應(yīng)pSS合并NHL的發(fā)生率。

作者通過(guò)長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者病程極長(zhǎng)而沒(méi)有發(fā)展至淋巴瘤，而部分患者極快發(fā)展為淋巴瘤，本組資料顯示從確診pSS至合并NHL的時(shí)間從2個(gè)月至8年不等。因而，了解pSS合并NHL的臨床特征對(duì)于pSS患者合并NHL的診斷和預(yù)防具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。國(guó)外報(bào)道pSS合并淋巴瘤的相關(guān)臨床表現(xiàn)包括低熱、腮腺腫大、腿部潰瘍、皮膚血管炎、外周神經(jīng)病變，實(shí)驗(yàn)室檢查包括貧血、淋巴細(xì)胞減少、低補(bǔ)體血癥及冷球蛋白血癥[2,10]。Zhang等[11]報(bào)道，pSS合并NHL患者淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大、單克隆蛋白、低補(bǔ)體血癥較未合并腫瘤pSS患者比例升高，與國(guó)外報(bào)道相符，但可觸性紫癜及β球蛋白升高比例在兩組患者相仿，與國(guó)外報(bào)道不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，pSS合并NHL較特異性表現(xiàn)包括淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大和發(fā)熱。其中發(fā)熱是不同于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道的一項(xiàng)臨床表現(xiàn)，但與國(guó)外報(bào)道一致，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞降低及紅細(xì)胞降低兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清ANA、抗SSA/SSB抗體、RF、免疫球蛋白及補(bǔ)體兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道低補(bǔ)體血癥也是并發(fā)NHL的危險(xiǎn)因素之一，但在本研究中少見(jiàn)。

目前，pSS并發(fā)NHL的原因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能是多因素影響的復(fù)雜過(guò)程，包括基因調(diào)節(jié)失控、B細(xì)胞過(guò)度刺激、感染等因素參與，癌基因的突變、異位和重排等誘發(fā)。NHL的發(fā)生是多基因病變的進(jìn)行性累積而成，NHL中基因突變、擴(kuò)增和缺失均可發(fā)生，但最常見(jiàn)的基因改變類型是染色體易位，可見(jiàn)于90%以上的NHL中[12]，在NHL的發(fā)病機(jī)制上可能起重要作用。Hans等[13]在進(jìn)行淋巴瘤分子分類時(shí)用到的3個(gè)主要基因?yàn)镃D10(3q25.1-q25.2)、Bcl-6(3q27)、MUMI(6p25-p23)，Bcl-6被認(rèn)為與DLBCL發(fā)生及預(yù)后較為密切的基因之一。p53基因是一種抑癌基因，在腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和增殖過(guò)程中起著重要的作用，p53可能在pSS進(jìn)展為NHL過(guò)程中起著調(diào)控作用[14]。Tapinos等[15]通過(guò)免疫組織化學(xué)和Western blot分析法對(duì)7例pSS和NHL患者唇腺的DNA進(jìn)行p53蛋白基因的測(cè)序，均發(fā)現(xiàn)存在第5外顯子有新的突變，由此認(rèn)為這種腫瘤控制基因的失調(diào)可能是pSS患者淋巴瘤發(fā)生的機(jī)制。PCNA是調(diào)控細(xì)胞周期的非組蛋白核蛋白，其表達(dá)程度反映了細(xì)胞生物學(xué)活性，可用于良、惡性腫瘤的鑒別及預(yù)后。本課題組對(duì)原癌基因在pSS合并NHL患者唇腺組織中的表達(dá)進(jìn)行了長(zhǎng)期大量的研究，作者通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)pSS合并NHL患者p53、Bcl-6及PCNA的表達(dá)均顯著高于未合并NHL患者。這不僅對(duì)pSS合并NHL的診斷具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也初步證實(shí)了這些基因可能在pSS發(fā)展為NHL過(guò)程中起著一定的作用。這些基因在pSS進(jìn)展為NHL過(guò)程中的作用是本課題組研究的主要目標(biāo)之一。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，pSS合并NHL與未合并NHL相比，存活時(shí)間縮短，5年內(nèi)死亡率增高，可見(jiàn)pSS患者進(jìn)展為NHL直接影響著患者的預(yù)后?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)腮腺腫大、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細(xì)胞降低、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是pSS合并NHL患者較特異的臨床表現(xiàn)，對(duì)有這些表現(xiàn)的pSS患者應(yīng)高度重視其進(jìn)展為NHL的可能，并且pSS合并NHL患者p53、Bcl-6及PCNA的表達(dá)增高，對(duì)其診斷和預(yù)后具有指導(dǎo)意義。但本研究為單中心回顧性研究，病例樣本數(shù)少，難以準(zhǔn)確反應(yīng)整體pSS人群的NHL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。將來(lái)有必要進(jìn)行多中心前瞻性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究，以建立評(píng)估方法來(lái)識(shí)別pSS中淋巴瘤發(fā)病的高危人群，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，量化惡變的潛能，為臨床制定醫(yī)療決策提供依據(jù)，使此類患者能夠早診斷、早治療，延長(zhǎng)生存期。

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