伍宗惠，彭 冰

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州 646000；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610000)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，臨床發(fā)病率達(dá)25%，而組織病理學(xué)資料顯示子宮肌瘤檢出率可高達(dá)77%[1-2]，其中宮體部肌瘤發(fā)生率約占90%～96%，明顯高于宮頸部肌瘤。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，患者保留子宮的愿望越來越強烈，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)既能滿足微創(chuàng)，又能保留子宮，因此，越來越受到臨床醫(yī)患的重視。但是，大部分患者肌瘤是多發(fā)，在腹腔鏡下肌瘤剔除過程中出血多，干擾操作，易發(fā)生副損傷，延長了手術(shù)時間。據(jù)文獻(xiàn)報道，肌瘤剔除術(shù)5年術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，大約10%～26%需要二次手術(shù)[3-5]。因此，研究如何在腹腔鏡下切除肌瘤，既能達(dá)到減少出血，縮短手術(shù)過程同時又能減少復(fù)發(fā)的方法成為臨床婦科醫(yī)生一直考慮的問題。子宮動脈上行支(ascending branch of uterine artery)結(jié)扎術(shù)為婦產(chǎn)科醫(yī)師所熟悉的術(shù)式，在產(chǎn)科大出血中發(fā)揮著重要作用，作者推測阻斷子宮動脈上行支的血流能有效地阻斷子宮體的血流，可能在子宮肌瘤剔除過程中發(fā)揮輔助作用。本研究分析了瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2007年1月至2008年12月就診的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支血流阻斷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無生育要求；(2)宮體部肌瘤，B超排除黏膜下肌瘤，宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤，排除生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；(3)要求保留子宮；(4)大于1個的多發(fā)肌瘤；(5)腫瘤直徑小于15 cm。作者將滿足上述要求的子宮肌瘤患者143例，用隨機數(shù)字法隨機分為兩組，觀察組74例：腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷輔助下行子宮肌瘤剝除；對照組69例：常規(guī)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.1.2一般情況 兩組患者的一般情況包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)、妊娠史、腹腔手術(shù)史，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)前癥狀、術(shù)前肌瘤的大小、數(shù)目的差別兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組采用同樣的術(shù)前準(zhǔn)備：檢查血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、禁食水8 h、肥皂水灌腸、備皮、留置導(dǎo)尿。

1.2.2手術(shù)方法

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2.2.1觀察組 采用全身麻醉，并持續(xù)心電監(jiān)護。麻醉成功后取膀胱截石位，頭低腳高，放置舉宮器，穿刺成功建立氣腹，置入鏡頭，常規(guī)檢查子宮、雙附件及盆腔情況。觀察組在子宮峽部兩側(cè)剪開闊韌帶前葉(如果此位置有肌瘤，影響剪開闊韌帶前葉，可剪開闊韌帶后葉)，分離子宮動脈上行支，充分暴露，用雙極電凝此段血管，阻斷血流，宮體顏色逐漸變?yōu)樽霞t色。然后再行子宮肌瘤剔除術(shù)，用單極電鉤沿肌瘤表面最突出的部位的長軸切開子宮漿膜層，用電鉤和抓鉗配合剔除子宮肌瘤，用1/0的薇喬線“8”字或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔，剔除的肌瘤用電動旋切器旋切取出。

1.2.2.2對照組 麻醉方式及進(jìn)入腹腔程序同觀察組。常規(guī)垂體后葉素4 U宮體注射，剔除肌瘤及縫合方法同觀察組。

1.2.3術(shù)后治療及隨訪 兩組術(shù)后均給予二代頭孢類抗生素、奧硝唑預(yù)防感染，術(shù)后第2天腹部切口換藥1次，術(shù)后5～7 d拆線。對所有患者行電話隨訪，或來院復(fù)查，隨訪時限為2年，共隨訪到119例，失訪24例，隨訪率83.22%。

1.2.4觀察指標(biāo) 術(shù)中情況：(1)出血量(手術(shù)過程中吸引器瓶中的液量減去沖洗液量即為出血量)；(2)時間(觀察組指手術(shù)開始子宮動脈上行支阻斷至肌瘤剔除完畢縫合創(chuàng)面的時間；對照組指從開始肌瘤剔除至縫合創(chuàng)面完畢的過程)；(3)是否有副損傷。術(shù)后情況：(1)術(shù)后排氣時間；(2)是否有發(fā)熱、腹痛；(3)切口愈合情況；(4)住院天數(shù)；(5)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況的比較 對兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時間進(jìn)行比較，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。其中觀察組盆腔粘連需松解者25例，對照組33例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.087)。兩組副損傷均為0(表2)。

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

2.2術(shù)后情況的比較 見表3。兩組患者的排氣時間、發(fā)熱、腹痛情況、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組中10例失訪，術(shù)后2年復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率17.2%，對照組中14例失訪，術(shù)后2年復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率為36.4%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除已成為婦科微創(chuàng)手術(shù)中較為基礎(chǔ)的術(shù)式，在此術(shù)式中常規(guī)應(yīng)用垂體后葉素收縮子宮，減少出血，但效果并不是很理想，尤其是高血壓患者禁用或慎用垂體后葉素，出血多易造成術(shù)野不清晰，加大了手術(shù)難度，增加手術(shù)時間。

1999年中國臺灣省Liu等[6]首創(chuàng)腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮肌瘤，療效與UAE相似，但并發(fā)癥明顯減少，由此作者推斷子宮動脈上行支血流的阻斷可能對于宮體部肌瘤的剔除起到很好的輔助作用。

子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支，在宮頸內(nèi)口水平分為上、下兩支，上行支即宮體支，又可分為宮底支(分布于子宮底部)、輸卵管支(分布于輸卵管)和卵巢支(與卵巢動脈支末梢吻合)，下行支即宮頸-陰道支(分布于宮頸及陰道上段)。子宮動脈上行支主要供血宮體部位，阻斷其血流，理論上可減少子宮出血[7-9]。阻斷子宮動脈上行支血流在一定程度上減少了術(shù)中出血量，視野清晰，降低了手術(shù)難度，相應(yīng)地縮短了手術(shù)時間。同時腹腔鏡下暴露子宮動脈上行支較容易，不易損傷輸尿管，本研究中觀察組未增加副損傷，也支持了此觀點。

子宮動脈上行支阻斷后子宮體部血流減少，術(shù)后可能引起不同程度的腹痛，同時肌瘤剝除，瘤腔縫合后由于局部不同程度的缺血也可引起腹痛。在本研究中，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱、腹痛等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見行輔助性的子宮動脈上行支血流阻斷并不增加患者術(shù)后腹痛的發(fā)生。觀察組的術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分析可能是因為觀察組手術(shù)時間短，對盆腔干擾程度較輕，患者腸道功能恢復(fù)較快，所以較早排氣。

子宮體部的血液供應(yīng)主要來自于子宮動脈上行支，但還有其他動脈如卵巢動脈的小分支供應(yīng)宮體。卵巢動脈的輸卵管支和卵巢支，與宮底的子宮動脈分支吻合，子宮體支、宮頸支與陰道動脈、卵巢動脈的各小分支上下、左右均有吻合。故阻斷子宮動脈上行支的血流后，子宮通過側(cè)支循環(huán)仍可獲得足夠的血供，不至于發(fā)生壞死，而且還可以保持正常的功能[10-11]，因此，子宮動脈上行支的血流阻斷是安全的。

本組資料中觀察組的復(fù)發(fā)率明顯小于對照組，有研究認(rèn)為，出現(xiàn)此種結(jié)果的原因可能為在子宮動脈栓塞后，血流暫停，血栓形成，子宮處于缺血缺氧休眠狀態(tài)，大約在阻斷6～24 h后，子宮與膀胱、直腸、兩側(cè)盆壁動脈交通支重新構(gòu)建血管網(wǎng)絡(luò)，正常的平滑肌組織具有較強的溶解血栓的能力，溶解血管內(nèi)的血栓，使子宮恢復(fù)血流，發(fā)生再灌注，子宮恢復(fù)活性，而肌瘤組織不能溶解血栓，導(dǎo)致永久性梗死[12-14]。術(shù)后病理檢查均提示宮體部肌瘤，無1例惡性腫瘤，腫瘤直徑小于15 cm。朱宇等[15]分析出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能與纖溶酶原激活因子及纖溶酶原激活物抑制因子在正常子宮組織及肌瘤組織中的差異表達(dá)有關(guān)。

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