吳曉英，金 梅，劉 沙

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶永川 402160)

中國清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理現(xiàn)象普遍，由于影響抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的因素多、醫(yī)生用藥行為難以控制等原因，圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用一直是醫(yī)院管理工作中的難點(diǎn)?？咕幬锊缓侠響?yīng)用不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也促使越來越多的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致難治性感染和二重感染，藥物不良反應(yīng)增加[1]。醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)師臨床合理用藥具有促進(jìn)和監(jiān)管作用[2]，為了認(rèn)真開展抗菌藥物專項(xiàng)整治行動，切實(shí)規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，該院利用醫(yī)院信息系統(tǒng)較好地實(shí)現(xiàn)了清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的信息化監(jiān)管，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年5月該院根據(jù)全國醫(yī)療管理工作會議和全國抗菌藥物聯(lián)合整治視頻會議精神，按照衛(wèi)生部等四部委《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的要求，積極開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，其中加強(qiáng)清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理是工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。納入信息化監(jiān)管的對象包括2011年5月1日以后的所有清潔手術(shù)。清潔手術(shù)指未進(jìn)入感染炎癥區(qū)、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位的手術(shù)[3]。

1.2信息化監(jiān)管方法 依靠醫(yī)院現(xiàn)有的信息化技術(shù)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置抗菌藥物臨床應(yīng)用查詢和醫(yī)囑限制功能，管理人員可以隨時按時段查詢臨床各科清潔手術(shù)抗菌藥物使用情況,發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通處理。查詢功能既包括清潔手術(shù)院科兩級抗菌藥物預(yù)防使用率、平均用藥時間、聯(lián)合用藥率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)查詢，也包括預(yù)防使用抗菌藥物的科室、醫(yī)生、患者等詳細(xì)信息查詢。醫(yī)囑限制功能主要是依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]針對清潔手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物醫(yī)囑設(shè)置諸多限制，限制醫(yī)生發(fā)出不規(guī)范用藥醫(yī)囑：(1)限制抗菌藥物使用級別和聯(lián)合用藥。從醫(yī)生工作站內(nèi)只能開取規(guī)定品種的抗菌藥物，而且只能開取1種抗菌藥物作為預(yù)防用藥。(2)限制抗菌藥物預(yù)防使用時間。預(yù)防用藥時間最長不超過術(shù)后24 h，超過24 h則無法開取，確需延長預(yù)防使用時間的，需向管理科室申請，經(jīng)同意并授予網(wǎng)絡(luò)權(quán)限方可開取。(3)限制低風(fēng)險的清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物。一般情況下，對低風(fēng)險的清潔手術(shù)臨床醫(yī)生無法開出使用抗菌藥物的醫(yī)囑，如遇手術(shù)污染等特殊情況，也需向管理科室提出申請，經(jīng)管理科室授權(quán)后才能開取抗菌藥物。

1.3評價方法 隨機(jī)抽取實(shí)施信息化監(jiān)管前、后清潔手術(shù)出院病歷各100份進(jìn)行抗菌藥物使用情況調(diào)查，采用5個量化指標(biāo)進(jìn)行評價，即清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例、預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥時間、術(shù)前0.5～2 h給藥率、預(yù)防用藥聯(lián)合用藥率、應(yīng)用特殊使用級別抗菌藥物的比例。

表1 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用實(shí)施信息化監(jiān)管前、后合理用藥指標(biāo)比較[n(%),n=100]

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算概率P值，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施信息化監(jiān)管后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例由99%下降至18%，預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥時間由7.8 d下降至0.8 d，預(yù)防用藥于術(shù)前0.5～2 h給藥率由60%上升至100%，預(yù)防用藥聯(lián)合用藥率由40%下降至0%，應(yīng)用特殊使用級別抗菌藥物的比例由30%下降至0%。清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用實(shí)施信息化監(jiān)管前、后合理用藥指標(biāo)比較見表1。由表1可見，抗菌藥物使用信息化監(jiān)管前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

抗菌藥物的不合理使用甚至濫用已經(jīng)促使越來越多的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，2008年度與2010年度全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[5-6]顯示，臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率偏高且耐藥率呈上升趨勢，多重耐藥菌較常見。由于細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，有效的抗菌藥物越來越少，引起了社會各界的廣泛關(guān)注，抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用已成為中國重大公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)諸多調(diào)查[7-9]顯示，清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物普遍存在不合理，主要存在用藥指征掌握不嚴(yán)、給藥時機(jī)不當(dāng)、預(yù)防用藥起點(diǎn)高、預(yù)防用藥時間長、聯(lián)合用藥比例高等問題。清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[10]，而且是導(dǎo)致醫(yī)院抗菌藥物使用率高的重要因素[11]，因此，探討有效的監(jiān)管方法規(guī)范清潔手術(shù)圍術(shù)期合理用藥具有重要意義。

傳統(tǒng)的監(jiān)管模式是依靠人工查閱病歷、處方等來發(fā)現(xiàn)問題，其監(jiān)管手段落后，發(fā)現(xiàn)問題局限、不及時，費(fèi)時又費(fèi)力，工作效率低。信息化監(jiān)管突破了傳統(tǒng)監(jiān)管的模式，管理人員借助醫(yī)院信息系統(tǒng)可以隨時查詢和統(tǒng)計(jì)臨床各科抗菌藥物使用管理指標(biāo)，大大減少了以往人工調(diào)查和統(tǒng)計(jì)工作，也減少了人工調(diào)查統(tǒng)計(jì)的誤差，提高了抗菌藥物監(jiān)管信息的準(zhǔn)確性、及時性和工作效率。醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)暢通、工作方式便捷有利于提高管理水平和服務(wù)水平[12-13]。便捷的信息監(jiān)控能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，通過面對面溝通、書面督導(dǎo)意見書、院周會通報、內(nèi)網(wǎng)公示等多種反饋方式把監(jiān)控指標(biāo)反饋到臨床,從各個層面加大了圍術(shù)期合理用藥的管理力度。而且信息化監(jiān)控指標(biāo)客觀、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，實(shí)現(xiàn)了終末指標(biāo)的量化考核，利用信息化監(jiān)控指標(biāo)作為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用考核指標(biāo)可以讓臨床醫(yī)生心服口服，從而減少管理者和臨床醫(yī)生的矛盾。

醫(yī)院信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)抗菌藥物合理應(yīng)用的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[14]。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用實(shí)時監(jiān)控和全過程質(zhì)量控制，提高了監(jiān)管的有效性。醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)儲存了醫(yī)院常見清潔手術(shù)名稱，結(jié)合臨床醫(yī)生手術(shù)風(fēng)險評估登記能較準(zhǔn)確識別清潔手術(shù)，一旦系統(tǒng)識別為清潔手術(shù)，就會自動限制醫(yī)師發(fā)出不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)囑，如需改變系統(tǒng)設(shè)置的路徑，則另行提出申請，讓臨床醫(yī)師被動地提高了合理應(yīng)用抗菌藥物的依從性，解決了醫(yī)生用藥行為難以控制的問題，真正做到了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。本組資料顯示，該院實(shí)施信息化監(jiān)管前,清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用明顯，全部不符合衛(wèi)生部要求，而實(shí)施信息化監(jiān)管后抗菌藥物使用率、人均用藥時間、術(shù)前0.5～2 h給藥率等5個評價指標(biāo)均達(dá)到了衛(wèi)生部要求?？梢姡捎眯畔⒒夹g(shù)監(jiān)管清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用成效顯著。

信息化監(jiān)管模式雖然較傳統(tǒng)監(jiān)管模式優(yōu)點(diǎn)多，但在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)還有一些局限，如當(dāng)臨床醫(yī)生有意將清潔的手術(shù)風(fēng)險評估登記為清潔污染切口時即可規(guī)避系統(tǒng)的監(jiān)管。因此，規(guī)范抗菌藥物管理除信息化監(jiān)管外，還需輔以傳統(tǒng)監(jiān)管方式，對有意規(guī)避系統(tǒng)監(jiān)管的醫(yī)生還需采取行政干預(yù)手段。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)合行政干預(yù)，能有效減低不合理用藥率[15]。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，將進(jìn)一步完善與提高抗菌藥物的監(jiān)管功能，使其更好地為醫(yī)院合理用藥管理服務(wù)。建議具備醫(yī)院信息系統(tǒng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以結(jié)合自身實(shí)際情況，科學(xué)合理設(shè)計(jì)監(jiān)管模式，嘗試或推廣抗菌藥物的信息化監(jiān)管。

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