袁 鵬，方 波，黃 濤，劉 科

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科 400014)

重型顱腦損傷病情危急，傷后常伴有顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，造成腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[1]。其傷后常合并顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致廣泛急性腦腫脹、腦水腫，顱內(nèi)高壓發(fā)展迅速，如不及時手術(shù)減壓，可因腦疝而導(dǎo)致死亡。去骨瓣減壓術(shù)是搶救顱內(nèi)高壓的重要措施之一。但由于傷后病情進行性發(fā)展，患者入院后確診、術(shù)前準(zhǔn)備到開顱手術(shù)最快通常需要30～45 min，某些醫(yī)院時間會更長。因此，爭取在最短時間內(nèi)緩解高顱壓、糾正腦危象對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷合并腦疝患者尤為重要。2009年10月至2011年11月本院收治因重型顱腦損傷后急性硬膜下血腫合并腦疝行去骨瓣減壓術(shù)患者73例，均行去骨瓣減壓術(shù)。其中33例術(shù)前快速應(yīng)用軟通道技術(shù)引流血腫，與同期常規(guī)對照組40例進行分析比較，明顯降低死亡率并改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 本組73例中男41例，女32例；年齡17～62歲。術(shù)前雙瞳散大者32例，41例為一側(cè)瞳孔散大。GCS評分：3～5分33例，6～8分40例。致傷因素：車禍傷24例，跌倒傷23例，打擊傷11例，其他15例。CT檢查診斷:急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫(血腫部位：額顳頂枕區(qū))患者傷后入院時間最短30 min，最長2 h。兩組患者年齡、性別、術(shù)前GCS評分、瞳孔散大情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1．2手術(shù)器材 山東威海村松醫(yī)用品公司生產(chǎn)的軟通道器械，12F一次性顱腦外引流器一套，充電式手槍電鉆，小手術(shù)清創(chuàng)包。

圖1 急性硬膜下血腫術(shù)前準(zhǔn)備同時行軟通道外引流

1．3手術(shù)方法 軟通道組：在術(shù)前準(zhǔn)備同時急診行軟通道引流顱內(nèi)血腫(術(shù)前CT見圖1)?？稍?～8 min內(nèi)完成穿刺操作。具體方式:根據(jù)CT定位選擇血腫中心最近顱區(qū)域為穿刺點，同時避開頭皮腦膜血管及側(cè)裂、中央溝、靜脈竇等重要區(qū)域。電鉆鉆透顱骨后，硬膜穿透器穿透硬腦膜，于血腫方向置入12F引流管，以20 mL注射器輕微抽吸血凝塊外接引流袋緩慢引流，多可見暗紅色不凝血流出，此時送入手術(shù)室行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(術(shù)后CT見圖2)。對照組：術(shù)前快速滴入甘露醇250 mL，術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，直接送入手術(shù)室行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[2]。

1.4術(shù)后處理 兩組術(shù)后予以脫水、催醒、激素、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、防止血管痙攣、亞低溫治療等。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前瞳孔變化 軟通道組33例患者中瞳孔回縮 26例，瞳孔無變化7例。對照組40例中瞳孔回縮16例，瞳孔無變化24例。軟通道組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2GCS評分變化 術(shù)前使用軟通道，或者使用甘露醇后GCS評分均有改變，結(jié)果均有差異，但軟通道組效果優(yōu)于對照組，見表2。

表2 73例腦疝患者軟通道引流或者使用甘露醇后GCS比較[n(%)]

表3 73例患者治療結(jié)果[n(%)]

2.3患者預(yù)后 軟通道組總共33例術(shù)后死亡6例，死亡率18.18%；余27例患者隨訪6個月，預(yù)后良好21例，預(yù)后良好率為63.64%；重殘植物生存6例，重殘率18.18%。對照組總共40例術(shù)后死亡18例，死亡率45%；余22例患者隨訪6個月，預(yù)后良好11例，預(yù)后良好率為27.5%；重殘植物生存11例，重殘率27.5%。兩組患者死亡率及預(yù)后良好率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，說明軟通道組在救治急性硬膜下血腫伴腦疝患者中有明顯療效，見表3。

3 討 論

顱腦損傷是創(chuàng)傷中比較常見的疾病，重型顱腦外傷特別是合并腦疝的患者死亡率極高， 有資料顯示其死亡率為40%～60%[3]。進入腦疝期后，由于顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能多已破壞，形成惡性循環(huán)，腦疝是顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生血腫患者病死和病殘的主要原因[4]；創(chuàng)傷后ICP高低與預(yù)后關(guān)系甚為密切，ICP正常者，預(yù)后良好；ICP持續(xù)升高不能控制者，預(yù)后差。Naranay報道207例顱腦損傷患者，ICP始終正常者，完全恢復(fù)達59%，輕殘18%；在監(jiān)測中出現(xiàn)ICP增高者，完全恢復(fù)達27%，輕殘16%；而持續(xù)ICP增高難以控制者，病死率為95%～100%。急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷出血多來源于腦挫裂傷灶內(nèi)破壞血管、腦皮層動靜脈破裂、靜脈竇損傷等[5]，多項研究表明出血及靜脈回流障礙都是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高形成腦疝的最終原因[6]。如何提高重型顱腦外傷合并腦疝患者的治愈率同時降低死亡率，是當(dāng)前一項重要的課題。依據(jù)顱內(nèi)體積及壓力變化原理，腦疝患者顱內(nèi)壓已處于失代償狀態(tài)，并超過臨界點，此時顱內(nèi)體積少許改變必將對顱內(nèi)壓產(chǎn)生陡然變化。因此，短時間內(nèi)減少血腫體積，減少腦脊液量是相當(dāng)關(guān)鍵的。最早使用非手術(shù)方法難以控制顱內(nèi)壓增高[7]，通?？焖凫o脈滴注甘露醇或注射呋塞米，但對于顱內(nèi)高壓腦危象的患者，藥物降顱壓作用緩慢而效果有限。所以，采取何種方式早期引流能真正降低顱內(nèi)壓并替代傳統(tǒng)鉆孔引流，避免傳統(tǒng)方式的弊端，為后期開顱手術(shù)贏得時間對于患者很重要。

本研究使用微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)不需復(fù)雜的儀器設(shè)備，操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)適應(yīng)范圍廣[8]。此手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其治療的優(yōu)點在于創(chuàng)傷極小，能一步到位地進入血腫腔內(nèi)，建立牢固保留的清除血腫的工作通道，且密閉性強，不易感染。黃廣蘇等[9]報道軟通道血腫清除技術(shù)所需手術(shù)時間短，行開顱術(shù)前準(zhǔn)備過程中進行，3～5 min完成，不會影響開顱手術(shù)進程。能迅速減輕顱內(nèi)壓力，不同程度上緩解腦疝的癥狀，減輕繼發(fā)性腦干損傷，為下一步搶救奠定基礎(chǔ),為開顱手術(shù)贏得時間。本研究顯示，術(shù)前應(yīng)用軟通道引流比常規(guī)劑量甘露醇組能更有效降低顱內(nèi)壓力并改善預(yù)后。它的機制為短時間顱內(nèi)體積改變，有效降低顱內(nèi)壓力，增加腦血流量，減輕腦受壓，改善腦缺血，最終改善腦細胞的血流動力學(xué)和代謝改變，為后期恢復(fù)創(chuàng)造了條件[10]。

目前，國內(nèi)也有報道采用金屬硬通道(YL-1)引流血腫的報道[11]。作者認為選用軟通道引流技術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)常規(guī)金屬管置入或拔除引流管時對腦組織損傷大，容易對腦組織造成二次損傷。本文選用的12F軟通道硅膠引流管的置入端頭部“光滑圓鈍”，在血腫腔內(nèi)潛行時能利用腦血管的“躲避機制”[12]，有效避免對周圍血管及腦組織的損傷。本組患者開顱手術(shù)未發(fā)現(xiàn)因軟通道引流導(dǎo)致的腦組織二次損傷的表現(xiàn)。(2)血腫引流過程中，隨著血腫排出，腦組織移位，金屬硬通道不能隨之移位，不能隨意調(diào)整植入深度。12F軟通道硅膠引流管可以根據(jù)術(shù)前CT定位及手術(shù)預(yù)案隨意調(diào)整深度。(3)金屬引流管引流口徑及側(cè)孔較小，引流過程中易堵塞，達不到預(yù)期效果。而采用12F軟通道引流管則避免了上述缺點。(4)金屬引流管無抗逆流裝置，如顱內(nèi)壓降低后可能出現(xiàn)引流液回流，增加了顱內(nèi)感染的發(fā)生率。軟通道獨特的抗逆流裝置有效減少感染的發(fā)生率。(5)軟通道引流總體治療經(jīng)費低于YL-1硬通道，明顯降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

創(chuàng)傷救治中強調(diào)“黃金1小時”，突出快速救治的理念；現(xiàn)代創(chuàng)傷救治尤其強調(diào)“損害控制”，倡導(dǎo)快速、微創(chuàng)、分期手術(shù)的策略[13-14]。

軟通道引流技術(shù)是治療硬膜下血腫合并腦疝患者術(shù)前的有效措施。術(shù)前減壓能迅速降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，在短時間內(nèi)改善腦血流量，提高腦組織氧分壓[15],有利于腦恢復(fù)。在治療急性硬膜下血腫并腦疝時操作簡單、有效，在實踐中有積極的臨床意義。只要運用得當(dāng)，可以在廣大基層醫(yī)院推廣。

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