張廣鈺，田小林，鐘 漓

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林 541001)

Goh等[1]于1997年首次采用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，促使了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展。近年來(lái)，腹腔鏡設(shè)備和器械不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術(shù)日益被外科醫(yī)生和患者接受。但進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相同的清掃范圍和對(duì)生存率的影響?；仡櫛容^本院對(duì)進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)和開(kāi)腹D2根治術(shù)的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2011年12月將本科收治的擬手術(shù)的胃癌患者223例隨機(jī)分成兩組，其中116例行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)(腔鏡組)，107例行開(kāi)腹D2根治術(shù)(開(kāi)腹組)。所有病例術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡及病理檢查確診為胃癌，術(shù)前患者均無(wú)肝炎、肺氣腫、結(jié)核病史，無(wú)術(shù)前化療史和腹部手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)行胸部X片、上腹CT或腹部B超檢查，無(wú)肝臟、肺部及其他部位轉(zhuǎn)移征象。兩組患者在性別、年齡、TNM分期、腫瘤病理類型和手術(shù)方式方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。腹腔鏡組3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為晚期腫瘤，放棄手術(shù)，未納入研究，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；開(kāi)腹組4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為晚期腫瘤，放棄手術(shù)，未納入研究。

1.2腹腔鏡手術(shù)方法 腔鏡組手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行?；颊邇赏确珠_(kāi)仰臥位，氣腹壓維持約12～15 mm Hg。穿刺孔(Trocar)安置參照腹腔鏡胃癌根治術(shù)弧形五孔法，術(shù)者站在患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，左側(cè)腋前線肋緣下行10 mm戳孔為主操作孔。腹腔鏡胃癌手術(shù)的方法根據(jù)文獻(xiàn)[2]進(jìn)行。

1.3開(kāi)腹手術(shù)方法 按傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及2年生存率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為晚期胃癌而放棄手術(shù)7例，其余患者均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例,其中吻合口漏1例，吻合口出血2例，經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院；開(kāi)腹組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例,均為吻合口出血，經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)后胃腸道恢復(fù)和術(shù)后住院時(shí)間均比開(kāi)腹組短，術(shù)后疼痛也較輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)比較±s)

2.2術(shù)后隨訪比較 兩組患者術(shù)后隨訪3～26個(gè)月。其中腔鏡組失訪3例，1、2年生存率分別為100%(64/64)，92.1%(35/38)。開(kāi)腹組失訪2例，1、2年生存率分別為100%(56/56)，91.2%(31/34)。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

自1994年Kitano報(bào)道了首例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其臨床應(yīng)用已有近20年的歷史，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)，治療早期胃癌的療效也取得了共識(shí)[3-5]。但進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)仍需繼續(xù)探索，目前雖然取得了較好的臨床療效，也仍需多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)其優(yōu)劣。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已被日本胃癌處理規(guī)約接受為Ⅰ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，但中國(guó)約90%的病例確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，雖然腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的，但其治療進(jìn)展期胃癌的適應(yīng)證仍存在較多的爭(zhēng)議[6-7]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)必須遵循傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)腫瘤根治原則，包括：(1)腫瘤操作的非接觸原則；(2)腫瘤及周圍組織的整塊切除；(3)足夠的切緣；(4)徹底清掃淋巴結(jié)[8]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹D2根治術(shù)稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因一方面由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要對(duì)胃周間隙進(jìn)行多方位、多層次的解剖分離，手術(shù)操作難度較大；另一方面腹腔鏡手術(shù)需要一定的“學(xué)習(xí)曲線”，腔鏡組早期患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于后期患者，“學(xué)習(xí)曲線”是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素之一。腔鏡組術(shù)中出血較開(kāi)腹組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目也無(wú)差異，原因可能是腹腔鏡放大作用能夠更為精細(xì)地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，術(shù)野清晰，有利于淋巴結(jié)清掃，超聲刀具有良好的切割、止血作用，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)在血管根部進(jìn)行結(jié)扎和淋巴結(jié)的完整切除，在減少出血和淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。但同樣受“學(xué)習(xí)曲線”的影響，腔鏡組早期患者的出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目不如開(kāi)腹組。腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)者的手無(wú)需進(jìn)入患者腹腔，減少了對(duì)腹腔臟器的損傷和功能的干擾，因此，患者術(shù)后疼痛較輕、腹腔臟器功能恢復(fù)時(shí)間縮短。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后肛門排氣縮短0.2 d，進(jìn)食縮短0.4 d，住院縮短1.4 d，顯示了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存是評(píng)價(jià)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)療效的重要方面，也是制約其開(kāi)展的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。目前，雖然關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少，但初步顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌亦能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效[10-11]。本研究結(jié)果也表明，腔鏡組與開(kāi)腹組2年生存率無(wú)差異，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察隨訪。

腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)代胃腸外科的發(fā)展趨勢(shì)，手術(shù)技術(shù)也逐漸程序化和模式化[12]。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)雖然存在一定的“學(xué)習(xí)曲線”，但只要手術(shù)醫(yī)師擁有豐富的胃癌D2根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的腹腔鏡技術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)配合與圍術(shù)期護(hù)理[13-14]，使用超聲刀的器械優(yōu)勢(shì)[15]，并適當(dāng)增加手術(shù)頻率，即可在較短的學(xué)習(xí)曲線下掌握該技術(shù)[16]，其臨床應(yīng)用安全、可行，且較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)美觀，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，2年生存率與開(kāi)腹手術(shù)亦無(wú)差異，值得臨床推廣應(yīng)用。

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