沈紅梅，黃 杰，賈立群，周映伽，黃 菁

(1.昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤研究所中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，昆明 650118；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，北京 100029)

口腔黏膜炎定義為口腔黏膜的炎癥和潰瘍伴假膜形成[1]。鼻咽癌是中國常見惡性腫瘤之一，放射治療為其主要治療手段，在放療過程中患者幾乎都發(fā)生或輕或重的急性放射性口腔炎，除了對(duì)癥處理，目前尚無臨床可應(yīng)用的有效防治措施[2-3]。提高急性放射性口腔炎的臨床診治水平是臨床上迫切需要解決的重大課題[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年3月至2011年10月昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院住院治療、病理確診為鼻咽鱗狀細(xì)胞癌(根據(jù)臨床TNM分期，M分期為M0)、首次接受根治性放療的患者80例。腫瘤患者生存質(zhì)量(PS)評(píng)分均小于或等于2分，預(yù)計(jì)生存期在8周以上。隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例。治療組男31例，女9例，年齡23～64歲，中位年齡51.50歲，平均(50.22±10.17)歲；對(duì)照組男29例，女11例，年齡21～69歲，中位年齡50.65歲，平均(50.65±11.25)歲。兩組患者的性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267，P=0.606)；年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.860)。治療組Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期14例；對(duì)照組Ⅰ期3例，Ⅱ期24例，Ⅲ期13例，兩組臨床分期具有可比性(χ2=0.237，P=0.888)。

表1 急性放射性口腔炎分度標(biāo)準(zhǔn)

1.2治療方法 全部患者的放射治療均予直線加速器采用6 MV X射線常規(guī)分割照射，即每周照射5次，每次靶區(qū)吸收劑量為2 Gy，照射范圍依據(jù)臨床體征和影像學(xué)檢查結(jié)果而定，包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，以面頸聯(lián)合野為主，放療總劑量為70～74 Gy，約7～8周完成。所有患者在接受放射治療前，均進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、牙周潔治與菌斑控制、拔除影響放射治療及無保留價(jià)值的患牙等基礎(chǔ)治療。治療組：用中藥加味養(yǎng)陰清肺湯(黃芩、金銀花、麥冬、生地、玄參、貝母、丹皮、白勺各15 g，黃芪30 g，薄荷、甘草各6 g，水煎成500 mL藥液過濾后裝容器內(nèi)冷藏備用)，從放療開始每日1劑，每天6次含服，每次含漱10～15 min后將藥液慢慢咽下。對(duì)照組：放療劑量達(dá)20 Gy后均采用生理鹽水250 mL、2%鹽酸利多卡因注射液2 mL、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg和硫酸慶大霉素注射液8萬U(除生理鹽水為四川科倫藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，其余各藥均為西南藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品)含漱，每天6次。

1.3主要儀器及試劑 用流式細(xì)胞儀及微球流式芯片技術(shù)(cytometric bead array)檢測唾液IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10，流式細(xì)胞儀及CBA試劑盒均為美國BD公司產(chǎn)品；ELISA法檢測IL-1β、IL-8，試劑盒為上海依科賽試劑公司產(chǎn)品。按說明書操作。

1.4唾液采集方法 于DT為0、40、70 Gy時(shí)，將10～30 min內(nèi)流出并積于口腔前庭的非刺激性混合唾液收集到帶有刻度的帶塞試管。取唾液2 mL，充分振蕩混勻，置于離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，取上清液置-20 ℃冰箱中凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.5觀察指標(biāo) 口腔黏膜炎出現(xiàn)的情況：由臨床醫(yī)師根據(jù)急性放射性口腔炎分度標(biāo)準(zhǔn)，于DT為0、40、70 Gy時(shí)，在冷光源照射下，觀察口腔黏膜反應(yīng)情況并分度記錄；于放療劑量DT為0、40、70 Gy時(shí)，用流式細(xì)胞儀及CBA試劑盒分別檢測患者唾液IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10，ELISA法檢測IL-1β、IL-8。

1.6評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 放射性口腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華人民共和國衛(wèi)生部GBZ 162-2004中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)-放射性口腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(表1)。

2 結(jié) 果

2.1不同放療劑量口腔黏膜反應(yīng)分度比較 在放射治療過程中，隨著放療劑量增加，兩組患者Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率增加，口腔黏膜反應(yīng)的程度加重(P<0.05)。但治療組Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率始終低于對(duì)照組(P<0.05)。至放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)，治療組患者中絕大多數(shù)的口腔黏膜反應(yīng)局限在Ⅱ、Ⅲ度范圍內(nèi)，僅有2例發(fā)生Ⅳ度黏膜反應(yīng)。而對(duì)照組除有14例黏膜反應(yīng)屬于Ⅱ度外，其余均出現(xiàn)在Ⅲ、Ⅳ度范圍內(nèi)(表2)。

2.2兩組患者不同放療劑量唾液中細(xì)胞因子比較 放療前(即放療劑量DT為0時(shí))兩組IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、L-1β、IL-8無差別(P>0.05)。對(duì)照組：在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-1β、IL-8均較放療前明顯升高(P=0.000)；在放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)IL-10較放療前明顯升高(P=0.000)，IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6均顯著低于放療前(P=0.000)，IL-1β較放療前略降低(P=0.790)，IL-8均較放療前略升高(P=0.753)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組：在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)IFN-γ(P=0.059)、TNF-α(P=0.093)、IL-2(P=0.451)、IL-4(P=0.070)、IL-6(P=0.096)、IL-10(P=0.294)、IL-1β(P=0.371)、IL-8(P=0.229)均較放療前升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于對(duì)照組(P=0.000)；在放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)IL-10較放療前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055)，IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-1β、IL-8均低于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，但與對(duì)照組相比IFN-γ(P=0.495)、TNF-α(P=0.058)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IL-2(P=0.036)、IL-4(P=0.001)、IL-6(P=0.035)、IL-10(P=0.000)、IL-1β(P=0.002)、IL-8(P=0.000)明顯低于對(duì)照組(表3)。

表2 不同放療劑量口腔黏膜反應(yīng)分度比較[n(%)]

表3 兩組患者不同放療劑量唾液中細(xì)胞因子(pg/mL)比較±s)

3 討 論

腫瘤在放射治療期間可以發(fā)生再增殖，故其療程的延長可使腫瘤的局部控制率明顯下降。Pajak等[5]報(bào)道頭頸部腫瘤療程如果延長14 d，其局部控制率下降13.0%～24.0%。另有研究結(jié)果顯示，在鼻咽癌常規(guī)連續(xù)放射治療過程中，總療程每延長1 d，其5年局部控制率即下降2.0%[6]。因此，防治口腔黏膜的放射性損傷，確保放療計(jì)劃的順利完成，避免療程延長，對(duì)提高頭頸部腫瘤的局部控制率有著至關(guān)重要的臨床意義。本研究顯示，隨著放療劑量增加，兩組患者Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率增加，口腔黏膜反應(yīng)的程度加重。但在放療過程中，中藥治療組患者Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率始終低于對(duì)照組。說明加味養(yǎng)陰清肺湯不僅可以延緩急性放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，而且還能減輕口腔黏膜反應(yīng)的程度，對(duì)急性放射性口腔黏膜炎的預(yù)防性治療效果顯著，有利于放療計(jì)劃的順利完成。

急性放射性口腔炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是火熱為患、氣陰虧虛。臨床上輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫，患者表現(xiàn)為口干咽痛、吞咽不適等癥狀;重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)，甚至出現(xiàn)潰瘍和滲血，患者表現(xiàn)為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀，部分患者則合并有程度不同的低熱和呼吸困難，患者大都舌紅少津。針對(duì)此病機(jī)特點(diǎn)，治療遵從“扶正祛邪”的原則，辨病與辨證相結(jié)合，以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為治則。中藥養(yǎng)陰清肺湯處方出自《重樓玉鑰》，由麥冬、生地、玄參、貝母、丹皮、白勺、薄荷、甘草組成。加味養(yǎng)陰清肺湯由養(yǎng)陰清肺湯加金銀花、黃芩、黃芪。方中金銀花味甘寒，歸肺胃之經(jīng)，有清氣血熱毒之功；黃芩入肺經(jīng)，善清泄上焦?jié)駸峒胺位穑粌伤幒嫌靡约訌?qiáng)清熱解毒之力，共奏清利口腔虛實(shí)火熱之功。麥冬潤肺養(yǎng)陰；生地滋陰益腎；貝母潤肺化痰；白勺斂陰泄熱；玄參清虛火而解毒；丹皮涼血而消腫；黃芪補(bǔ)益脾肺之氣、脫毒生?。簧僮舯『墒枭⑸辖癸L(fēng)熱；甘草和藥解毒。全方謹(jǐn)守病機(jī)，清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，攻邪而不傷正，扶正而不留邪，達(dá)到防治急性放射性口腔炎的目的。

Sonis等[7-9]提出將放、化療引起的口腔黏膜炎的發(fā)生過程分為4個(gè)階段的病理過程模型。隨著研究的進(jìn)一步深入，該模型完善為5個(gè)階段：起始階段、初始損傷反應(yīng)階段、信號(hào)放大階段、潰瘍階段、愈合階段。射線的直接作用、氧化應(yīng)激、轉(zhuǎn)錄因子、促炎性細(xì)胞因子、病原微生物均參與放射性口腔黏膜炎的發(fā)病過程[10]。

細(xì)胞因子是一類具有生物活性的小分子蛋白或多肽的總稱。炎性細(xì)胞因子分為促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子。前者主要包括IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-8、IL-6、IL-12、IL-1β、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)等，具有促進(jìn)炎癥的作用。后者主要包括IL-4、IL-13、IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β、IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)及各種促炎細(xì)胞因子的可溶性受體等，主要表現(xiàn)為抑制炎癥作用?？寡准?xì)胞因子如IL-10、IL-4主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，同時(shí)具有抗炎和抑制機(jī)體免疫力的雙重屬性，既可以抑制Th1細(xì)胞亞群的細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-2等促炎因子的合成，抑制過度的炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體，但如果過量釋放，又會(huì)引起免疫功能降低和易感染性增加。促炎與抗炎細(xì)胞因子相互作用形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，其動(dòng)態(tài)平衡決定了炎癥的發(fā)展與結(jié)局。

本研究同時(shí)檢測了促炎和抗炎細(xì)胞因子，結(jié)果顯示：放療前兩組IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、L-1β、IL-8水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)，兩組細(xì)胞因子水平均較放療前升高，但治療組升高不明顯(P>0.05)，治療組各細(xì)胞因子水平均明顯低于對(duì)照組(P=0.000)。在放療劑量達(dá)70 Gy時(shí)，治療組IL-10較放療前升高不明顯(P=0.055)，而對(duì)照組明顯升高(P=0.000)，治療組IL-10水平明顯低于對(duì)照組(P=0.000)；兩組IL-4均低于放療前(P=0.000)，治療組IL-4明顯低于對(duì)照組(P=0.001)；兩組IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-6均顯著低于放療前(P=0.000)，治療組IL-2、IL-6、IL-1β、IL-8明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說明中藥加味養(yǎng)陰清肺湯能夠調(diào)節(jié)急性放射性口腔黏膜炎患者唾液中多個(gè)炎性細(xì)胞因子水平，對(duì)促炎、抗炎性免疫反應(yīng)具有類似的抑制作用。在放療劑量為40、70 Gy時(shí)中藥治療組對(duì)促炎細(xì)胞因子IL-2、IL-6、L-1β、IL-8和抗炎細(xì)胞因子IL-4的抑制作用均明顯強(qiáng)于對(duì)照組；中藥治療組抗炎細(xì)胞因子IL-10水平則較對(duì)照組呈緩慢變化趨勢，在放療過程中升高不如對(duì)照組明顯，因此，推測中藥加味養(yǎng)陰清肺湯具有雙向調(diào)節(jié)IL-10水平的作用，過低時(shí)升高，抑制炎癥反應(yīng)；過高時(shí)抑制，防止機(jī)體出現(xiàn)免疫麻痹。加味養(yǎng)陰清肺湯對(duì)急性放射性口腔黏膜炎患者的雙向免疫異常具有同時(shí)矯正作用，既能有效抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，又能防止機(jī)體出現(xiàn)免疫麻痹，有助于免疫異常狀態(tài)的回復(fù)，從而達(dá)到調(diào)控急性放射性口腔黏膜炎的炎癥進(jìn)程、延緩急性放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、減輕口腔黏膜反應(yīng)程度的作用。

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