楊 欣，黃文新， 廖發(fā)榮

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西桂林 541001)

高血壓是導(dǎo)致心臟病發(fā)生和死亡最重要的危險(xiǎn)因素，是全球人類最常見的慢性病。心腦血管病患者死亡居中國居民死亡原因首位,已成為威脅中國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生50％以上與高血壓有關(guān),控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵[1]。本研究觀察高血壓分級與冠狀動脈病變的關(guān)系，進(jìn)一步為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2010年3月到桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診為冠心病的患者209例，其中男154例，女55例；年齡32～81歲，平均(62.6±10.5)歲?；颊呷朐簳r對其進(jìn)行血壓測量，根據(jù)2010年版中國高血壓防治指南將其分為單純冠心病組(CAD組)45例，男36例，女9例；平均年齡(60.7±11.0)歲。高血壓1級冠心病組(CAD-EHⅠ組)43例，男32例，女11例；平均年齡(61.0±10.0)歲。高血壓2級冠心病組(CAD-EHⅡ組)51例，男36例，女15例；平均年齡(62.1±9.9)歲。高血壓3級冠心病組(CAD-EH Ⅲ組)70例，男50例，女20例；平均年齡(64.6±10.8)歲。4組均排除1型及2型糖尿病、肝腎功能不全，患有其他疾病(如心肌肥厚、先天性心臟血管畸形、心包炎癥、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、大動脈炎、主動脈夾層、繼發(fā)性高血壓、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等) 或因資料不全而剔除者。

1.2方法

1.2.1病史詢問及生化分析 對所有研究對象都詳細(xì)詢問病史，包括性別、年齡、高血壓家族史、冠心病家族史、吸煙史、飲酒史，既往其他疾病史情況；入院由同一心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行測量血壓，對所有患者分別于次日清晨抽血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定，檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)指標(biāo)。

1.2.2CAG與冠心病的診斷 標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行選擇性CAG術(shù)，CAG資料由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師獨(dú)立分析。冠狀動脈系統(tǒng)主要的3支動脈為左冠狀動脈前降支、回旋支和右冠狀動脈。主要分支如對角支、鈍緣支等病變歸屬于所屬的主支統(tǒng)計(jì)。以正常冠狀動脈管腔直徑為100％計(jì)算，一支或以上冠狀動脈直徑狹窄大于50％作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)狹窄的程度分類：(1)狹窄小于50％為輕度病變；(2)狹窄50％～74％為中度病變；(3)狹窄75％～99％為重度病變；(4)狹窄100％為閉塞病變。采用冠狀動脈粥樣硬化(CAS)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對各支血管最狹窄處評分：(1)狹窄小于50％計(jì)1分；(2)狹窄50％～74％計(jì)2分；(3)狹窄75％～99％計(jì)3分；(4)狹窄100％計(jì)4分，各支評分的總和為總評分。彌漫病變指病變長度大于或等于20 mm。

表1 一般臨床資料比較

表2 冠狀動脈病變動脈部位和支數(shù)[n(％)]

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料比較 4組間性別、年齡、冠心病病程、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C，4組進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表3 冠狀動脈病變程度[n(％)]

表4 冠狀動脈粥樣硬化評分分)

2.2CAG特點(diǎn)比較 病變支數(shù)(表2)：與CAD-EHⅠ組、CAD-EHⅡ組、CAD-EH Ⅲ組比較，CAD組多發(fā)生單支病變，且CAD-EHⅠ組、CAD-EHⅡ組、CAD-EH Ⅲ組單支病變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(α>0.008)，雙支病變4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與CAD組、CAD-EHⅠ組、CAD-EHⅡ組比較，CAD-EH Ⅲ組發(fā)生三支病變比例更高(α<0.008)。病變部位(見表2)：4組受累冠狀動脈都是左前降支最高，然后依次為右冠狀動脈、左回旋支和左主干，且CAD-EH Ⅲ組回旋支病變比其他3組發(fā)生更高(α<0.008)。病變程度(表3)：CAD-EH Ⅲ組與其他3組比較，重度狹窄的比例較高，4組之間輕度病變、中度病變、閉塞性病變、彌漫性病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CAD-EH Ⅲ組回旋支評分較高，高于其他3組，左前降支、右冠狀動脈、左主干評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

3 討 論

到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外大量流行病學(xué)研究證實(shí)，高血壓是冠心病和腦卒中最重要的致病因素之一[4-5]。40～69歲的人群，血壓高于115/75 mm Hg，收縮壓(SBP)每增加20 mm Hg或舒張壓(DBP)每增加10 mm Hg，冠心病與腦卒中的病死率均增加1倍[6]。

血脂與冠心病風(fēng)險(xiǎn)有顯著、持續(xù)的正相關(guān)。膽固醇每增加1 mmol/L，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)大約增加35％[7]。國內(nèi)、外大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)了LDL-C和膽固醇參與CAS的過程。本文4組間的TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

高血壓參與并加速冠心病發(fā)生和發(fā)展，增加心血管事件的發(fā)生。但是，高血壓導(dǎo)致冠狀動脈狹窄的機(jī)制尚未明確。Urbieta-Caceres等[8]通過高血壓、冠心病、高血壓伴冠心病模型進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)高血壓伴冠心病、單純冠心病對心肌纖維化和血管重建的加重作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純高血壓和對照組，且與冠心病組比較，高血壓伴冠心病對血管儲備功能影響更大，得出結(jié)論，高血壓對冠心病的調(diào)節(jié)機(jī)制以及心肌的重構(gòu)有影響。高血壓患者心肌內(nèi)小冠狀動脈中層增厚，相應(yīng)管腔縮小，血管壁腔比值增加，是高血壓時血管重塑的特有改變[9-11]，導(dǎo)致微動脈對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)，痙攣收縮，甚至管腔閉塞，同時造成微動脈最大擴(kuò)張時仍有較高的血管阻力，冠狀動脈血流儲備功能下降；隨著高血壓的發(fā)展，冠狀動脈血流儲備能力將進(jìn)一步下降，尤其是伴左心室肥厚時，即使CAG沒有顯示冠狀動脈狹窄，其冠狀動脈血流儲備能力也比正常人減少 30％～50％[12]。

本研究分析，高血壓冠心病的冠狀動脈病變比單純冠心病變更嚴(yán)重，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相類似[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓3級伴冠心病冠狀動脈病變累及范圍廣且程度重。(1)病變部位：高血壓1級、2級、3級并冠心病易受累的冠狀動脈與單純冠心病者相似，受累冠狀動脈都是左前降支最高，然后依次為右冠狀動脈、左回旋支和左主干,結(jié)果與相關(guān)文章報(bào)道一致[15-16]。 其中3級高血壓回旋支病變高于單純冠心病、高血壓1級、2級伴冠心病，這可能是由于左主干作為心臟首要供血動脈，所供給的左室壁厚，所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)較多，并且管徑大，分支多、總?cè)莘e大，左前降支和左回旋支均開口于左主干，高血壓分級越高，左前降支和左回旋支累及的程度越嚴(yán)重。(2)病變程度：高血壓伴冠心病較單純冠心病冠狀動脈病變范圍廣，單純冠心病患者多以單支病變?yōu)橹?，高血?級以三支病變?yōu)橹?，且狹窄總評分高血壓伴冠心病高于單純冠心病組，高血壓1級與2級伴冠心病與單純冠心病之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于例數(shù)太少，且樣本僅來源于一個醫(yī)院的CAG患者，研究需進(jìn)一步探討。

總之，高血壓程度與冠心病冠狀動脈累及程度和范圍都有一定的聯(lián)系。因此，預(yù)防高血壓對控制冠心病的發(fā)病及病程具有重要的意義，在臨床上，對高血壓的控制應(yīng)引起足夠的重視，高血壓3級患者應(yīng)及早使用保護(hù)靶器官的抗高血壓藥物，并密切監(jiān)測組織器官功能。

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