劉愛(ài)琴 潘學(xué)會(huì)

老年青光眼患者常常與白內(nèi)障并存,白內(nèi)障同時(shí)可誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作。我們對(duì)近年來(lái)38例(45眼)白內(nèi)障合并青光眼患者施行了小切口白內(nèi)障摘除及人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料和方法

1.1一般資料

本組病例共34例(45眼),男13例(19眼),女21例(26眼)。年齡45～80歲,平均64.7歲。其中白內(nèi)障合并原發(fā)性開(kāi)角型青光眼19例(31眼),合并急性閉角型青光眼5例(5眼),合并慢性閉角型青光眼5例(6眼),白內(nèi)障繼發(fā)青光眼3例(3眼)。

1.2術(shù)前檢查及處理

患者術(shù)前視力0.02～0.5,眼壓22～67mmHg,術(shù)前控制在30mmHg以下。入院后常規(guī)使用局部降眼壓藥物2種,必要時(shí)加用口服碳酸酐酶抑制劑或(及)甘露醇靜滴。急性閉角型青光眼與白內(nèi)障繼發(fā)青光眼前節(jié)炎癥較重者給予局部及全身抗炎治療。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及前房角鏡檢查,角膜曲率計(jì)測(cè)量角膜屈光力,A/B超檢查眼后段及測(cè)量眼軸,計(jì)算人工晶狀體度數(shù),并檢查VEP了解視神經(jīng)功能狀態(tài)。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)步驟:常規(guī)球后或球周麻醉。做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,暴露不充分者給予上直肌牽引縫線。術(shù)區(qū)燒灼止血,用鞏膜隧道刀于12:00位做角鞏膜緣隧道切口,寬約約4mm,長(zhǎng)約5mm,厚約1/2鞏膜厚度,進(jìn)入透明角膜約1mm。3點(diǎn)或9點(diǎn)位行角鞏膜緣側(cè)切口。上方切口注入粘彈劑,截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊,擴(kuò)大隧道內(nèi)切口,用晶體調(diào)位鉤將核旋至前房,晶體核后注入粘彈劑保護(hù)后囊,晶體匙在隧道內(nèi)碎核,分次娩出晶體核。清除剩余皮質(zhì),植入人工晶體,卡巴膽堿快速縮瞳后,前房再次注入粘彈劑以維持前房。角膜剪剪開(kāi)隧道兩側(cè)緣,形成約3.5×5.5mm的鞏膜瓣,鞏膜瓣下剪除約2×2mm透明角膜組織,相應(yīng)處行虹膜周邊切除,側(cè)切口清除粘彈劑。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,松緊適度,縫合球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.4術(shù)后處理

常規(guī)抗感染治療。局部點(diǎn)滴抗生素、激素及非甾體類抗炎藥。炎癥反應(yīng)重者給予全身抗炎治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力

采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)視力。術(shù)后3月視力進(jìn)步42眼,不變0眼,退步3眼,其中1例兩眼發(fā)生遲發(fā)型人工晶體過(guò)敏反應(yīng),一例術(shù)中出現(xiàn)急性高眼壓。術(shù)前視力為0.20±0.13,術(shù)后3月0.53±0.20,術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.63,P<0.01)。

2.2術(shù)后眼壓

患者術(shù)后1 天、1周、1月、3月及6月眼壓分別為(8.02±2.11)mmHg、(10.24±3.27)mmHg、(12.29±2.42)mmHg、(13.93±3.22)mmHg、(15.71±3.85)mmHg,與術(shù)前(34.98±12.39)mmHg比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3術(shù)后濾過(guò)泡

參考Krronfeld分型法。將濾過(guò)泡分為4型,Ⅰ型為微小囊型,Ⅱ型為彌漫扁平型,Ⅲ型為缺如型,Ⅳ型為包裹型。本組濾過(guò)泡Ⅰ型12眼,Ⅱ型20眼,Ⅲ型13眼。

聯(lián)合手術(shù)前后眼壓的比較

注：與術(shù)前比較,aP<0.01

2.4術(shù)中及后并發(fā)癥

1例1眼術(shù)中娩出晶體核后出現(xiàn)急性高眼壓,前房消失,手術(shù)被迫中止,經(jīng)抗炎、降眼壓治療3天后,行二期手術(shù),術(shù)后視力恢復(fù)較差,眼壓控制良好。1例1眼術(shù)中后囊膜破裂,術(shù)后視力明顯提高,眼壓控制不良,后經(jīng)睫狀體光凝術(shù)得以控制。1例2眼發(fā)生遲發(fā)型人工晶體過(guò)敏反應(yīng),經(jīng)大劑量激素抗炎治療后,眼壓控制良好,視力恢復(fù)較差。術(shù)后第一天角膜水腫者7眼,前房膠凍樣滲出者5眼。

3 討論

隨著人均壽命的增加,白內(nèi)障合并青光眼的患者有逐年增多趨勢(shì),對(duì)白內(nèi)障合并青光眼患者單純行青光眼手術(shù)后不但會(huì)加快白內(nèi)障的發(fā)展,同時(shí)也增加了日后白內(nèi)障手術(shù)的難度,并且給患者帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)與心理的負(fù)擔(dān),所以更多的人主張青光眼與白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)[1,2]。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(MSICS)最早是由日本百瀨皓博士提倡采用角鞏膜隧道式小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出并人工晶狀體植入術(shù),不僅簡(jiǎn)便易行,其效果可與晶狀體超聲乳化相媲美[3]。該手術(shù)基本在前房密閉情況下進(jìn)行,術(shù)中前房穩(wěn)定,對(duì)虹膜及玻璃體躁動(dòng)較小。由于青光眼患者高眼壓已對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損害,手術(shù)中對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)尤為重要,而相當(dāng)一部分患者白內(nèi)障核為Ⅳ-Ⅴ核,行SICS可以避免超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的進(jìn)一步損壞,提高手術(shù)安全系數(shù)。

本組病例術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前視力者占93.3%,眼壓控制良好(包括聯(lián)合局部用藥者),但低于國(guó)內(nèi)報(bào)道[4],可能與所選擇青光眼類型相關(guān),我們觀察發(fā)現(xiàn)急

性閉角型青光眼聯(lián)合術(shù)后眼壓控制明顯較開(kāi)角型青光眼良好。術(shù)后視力低于術(shù)前者主要原因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性人工晶體過(guò)敏反應(yīng)及術(shù)中高眼壓。眼壓控制不良者為術(shù)中后囊膜破裂及白內(nèi)障繼發(fā)性晶溶性青光眼或急性閉角型青光眼大發(fā)作延誤就診者,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的高眼壓造成術(shù)后炎癥難以控制而造成術(shù)后濾過(guò)失效,此類患者術(shù)后早期均出現(xiàn)前房膠凍樣滲出。

小切口白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)較單一手術(shù)損傷相對(duì)較大,尤其是術(shù)后炎癥反應(yīng)多于單一手術(shù),故要求手術(shù)技巧高,輕柔準(zhǔn)確,避免重復(fù)操作。我們術(shù)中采用寶石鞏膜隧道刀做隧道切口,與以往剃須刀片所做切口比較,切口更整齊光滑,不易粘連,利于形成功能性濾泡。再者白內(nèi)障手術(shù)完成后再完成鞏膜瓣的最后制作,這樣行晶體核娩出時(shí)可在鞏膜隧道中碎核,大大減輕對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。該手術(shù)方法避免了分次手術(shù)患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),縮短復(fù)明時(shí)間,避免了濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展,具有良好的遠(yuǎn)期效果。

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