楊東梅 李翔 王桃 王超

甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼(簡(jiǎn)稱:甲亢突眼)以眼珠逐漸脹硬突起,上瞼退縮、眼球突出、結(jié)膜充血、運(yùn)動(dòng)受限,眼突嚴(yán)重者伴暴露性結(jié)膜角膜炎,甚至角膜潰瘍?yōu)樘卣?可發(fā)生在甲亢病程的任何時(shí)期,與病程長(zhǎng)短、病情輕重?zé)o明顯聯(lián)系,全身癥狀表現(xiàn)為急躁易怒,汗多,心悸失眠,易饑消瘦,頸前腫大等,甲狀腺軸激素檢查可有血清T3、T4、FT3、FT4升高,TSH降低。本病纏綿難愈,治療棘手,為疑難病。古今中醫(yī)研究頗多,療效肯定,認(rèn)識(shí)獨(dú)特[1-3]。本文總結(jié)了中醫(yī)對(duì)甲亢突眼的病因病機(jī)、臨床治療認(rèn)識(shí),具體如下。

1 古代認(rèn)識(shí)

1.1病因病機(jī)

本病初起時(shí)眼裂增寬、瞬眼減少、上瞼退縮,中醫(yī)古籍無相關(guān)記載,病至后期眼球突出、眼瞼不能閉合、轉(zhuǎn)動(dòng)困難、結(jié)膜充血,若鶻鳥之眼紅赤凝視,不能轉(zhuǎn)動(dòng),則類似祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“鶻眼凝睛”,病名首見于《秘傳眼科龍木論·鶻眼凝睛外障》,認(rèn)為病因病機(jī)“……皆因五臟熱壅,沖上腦中,風(fēng)熱入眼,所使然也”,《銀海精微·鶻眼凝睛》闡述最為完善,曰“睜然如鶻鳥之眼,凝視不運(yùn)之貌,難辨人物”,并認(rèn)為病因病機(jī)“因五臟皆受熱毒,致五輪振起,堅(jiān)硬不能轉(zhuǎn)運(yùn),氣血凝滯”,而《證治準(zhǔn)繩》、《審視瑤函》、《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)宗金鑒》等均承襲前人。總之,本病多因臟腑積熱、風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)或陽邪亢盛、 熱邪上壅于目而目絡(luò)澀滯、 清竅閉阻、目珠暴突,致成本病,“熱”、“淤”為病因病機(jī)關(guān)鍵。

1.2治法

古代治療本病多主張針?biāo)幉⒂?針刺迎香、太陽、上星、谷谷等或砭針刺血百會(huì)、太陽、上星等以使氣血流暢,祛邪消腫,同時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上選用瀉腦湯、連翹散、瀉肝湯等內(nèi)服,并局部外用摩風(fēng)膏,以達(dá)到通腑瀉熱、祛風(fēng)活血通絡(luò)的目的。

2 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

2.1病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為甲亢突眼不僅限于“熱”、“淤”,并認(rèn)識(shí)到“痰”及情志因素的重要性,強(qiáng)調(diào)肝脾腎三臟及氣、血、津液在發(fā)病過程中的相互聯(lián)系,如:羅紅娥等[4]認(rèn)為突眼早期多因情志不暢,氣郁化風(fēng)化火引肝經(jīng)風(fēng)火上逆,上壅肝竅,隨病程發(fā)展,肝郁橫逆犯脾,脾虛生痰助濕,且肝郁化火,日久耗傷肝腎之陰而血瘀,病情進(jìn)一步加重。廖世煌[5]認(rèn)為情志不暢使氣機(jī)郁滯,津液運(yùn)行不暢而成痰,血行不暢而成瘀,氣滯痰凝、血瘀壅結(jié)則頸前成癭;又氣郁化風(fēng)化火,肝經(jīng)風(fēng)火上逆,夾痰夾瘀,上壅肝竅而成突眼。潘文奎[6]則強(qiáng)調(diào)甲亢突眼系痰瘀內(nèi)結(jié)所致,認(rèn)為在甲亢癥狀發(fā)生之前就有突眼者,屬痰氣凝結(jié),且以痰凝為主;在甲亢癥狀緩解后、穩(wěn)定期之突眼者,則以瘀血為主。

2.2治療

2.2.1辨證論治

辨證論治是中醫(yī)的治療精髓,甲亢突眼的治療臨床報(bào)道甚多,代表性者如下:廖品正[7]認(rèn)為本病初以熱、瘀為主,繼而熱邪傷陰、陰虛火旺,后期可現(xiàn)陽虛水停之勢(shì)。分為3種證型,①熱毒壅滯,血瘀水停:治以清熱解毒,活血利水通絡(luò),方以瀉腦湯(防風(fēng)、車前子、木通、茺蔚子、茯苓、熟大黃、玄參、元明粉、桔梗、黃芩各等分)加減;②陰虛火旺,血瘀水停:予滋陰降火,涼血活血,利水消腫,方用知柏地黃丸加減;③脾腎陽虛,血瘀水停:予補(bǔ)益脾腎,溫陽活血利水,方用濟(jì)生腎氣丸加減。張勇[8]分為4個(gè)證型,①肝氣郁結(jié)證,疏肝解郁為主,用逍遙散加味;②肝火上炎證,清肝瀉火為主,用龍膽瀉肝湯加減;③肝陽上亢證,平肝潛陽,陽熱亢盛兼瀉熱,陰虛明顯兼養(yǎng)陰,動(dòng)風(fēng)兼熄風(fēng),用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或羚羊角湯加減;④陰虛血瘀證,滋養(yǎng)肝腎、軟堅(jiān)散結(jié)、涼血散瘀,用杞菊地黃丸合二至丸加味。

2.2.2分期論治

徐蓉娟[9]把甲亢突眼按活動(dòng)期、非活動(dòng)期辨治。認(rèn)為活動(dòng)期為熱毒內(nèi)侵,夾肝火上攻眼目。分為3型:①風(fēng)毒肝火、上攻眼目型:宜疏肝泄火,清熱解毒,選柴胡、黃芩、防風(fēng)、茺蔚子、桔梗、白花蛇舌草等;②肝郁脾虛、痰飲積聚型:宜疏肝健脾,化痰利水,選柴胡、車前子、茯苓、法半夏、厚樸、浙貝母等;③陰虛火旺、氣滯痰瘀型:宜滋陰降火,行氣化痰,選柴胡、白芍、生地黃、枸杞子、谷精草、玄參、麥冬等。非活動(dòng)期為病久氣陰兩虛,血行不暢,目睛經(jīng)絡(luò)瘀滯;或陰損及陽,寒痰凝聚,阻滯經(jīng)絡(luò),瘀血內(nèi)停,凝結(jié)于目所致。分為2型:①氣陰兩虛、痰瘀阻滯型:宜益氣養(yǎng)陰,化痰祛瘀,選瓜蔞、白薇、丹參、黃芪、密蒙花、枸杞子、石斛、菊花等;②陽氣虧虛、痰瘀阻滯型:宜溫陽益氣,化痰祛瘀,選白芥子、附子、肉桂、丹參、黨參、黃芪、海藻、昆布、玄參等。

2.2.3專方論治

杜積慧[10]用當(dāng)歸芍藥散治療40例甲亢突眼,臨床控制19 例,顯效11 例,有效6 例,無效4 例,總有效率90%。張大平等[11]自擬益陰消突湯(太子參、黃芪、白芍、柴胡、牡蠣、石斛、丹參、菟絲子、蒲公英、龜板為主組成)隨癥加減治療45例,總有效率95.5%。武春麗[12]治療36 例,予二陳湯合桃紅四物湯加味(陳皮、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、白芍、熟地、山慈菇、浙貝母、川芎、僵蠶)內(nèi)服,總有效率88.9%。

2.2.4針刺治療

王曉燕[13]取風(fēng)池、陽白、攢竹、絲竹空、足三里、三陰交、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、神門,治療甲亢突眼44 只,總有效率86.4%。何金森等[14]針刺上天柱(天柱穴上5分)、風(fēng)池、睛明、上明(眶上緣中點(diǎn))、合谷、三陰交、足三里治療甲亢性眼病54 例,針刺組和西藥對(duì)照組(口服他巴唑15mg/d)的總有效率分別為88.24%和58.82%,癥狀、體征積分改善情況針刺組均優(yōu)于對(duì)照組。羅明[15]針刺風(fēng)池、翳明、上天柱、太陽、四白、合谷、豐隆、太沖,配合耳穴貼壓肝、腎、內(nèi)分泌、脾、目1、目2,治療甲亢突眼患者50 例,總有效率81.03%。

2.2.5其他

2.2.5.1對(duì)“活血利水”的認(rèn)識(shí) 本病纏綿難愈,病久入深,多水血同病?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,“絡(luò)乃聚血之所,久病必癖閉”(《臨證指南醫(yī)案》),且“經(jīng)雖為血,其體則水,況水病而血不行,其血亦化為水”(《金匾要略·水氣病脈證并治》)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為,絕大多數(shù)自身免疫性疾病和具有自身免疫現(xiàn)象的疾病,經(jīng)血液流變學(xué)測(cè)定都有不同程度的高粘或高凝血癥存在[16]。因此本病治療時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上,活血利水應(yīng)予以重視,始終貫穿于治療全程,熱者涼血活血利水,無熱或陽虛者,溫陽利水[7]。但此類藥物有耗血?jiǎng)託庵?故藥物的選擇上可酌情選用雞血藤、郁金、莪術(shù)、生牡蠣、瓦楞子、雞內(nèi)金等。

2.2.5.2關(guān)于應(yīng)用含碘中藥的認(rèn)識(shí) 在本病治療過程中,海藻、昆布等含碘藥物的使用問題存在一定爭(zhēng)議。晉代葛洪《肘后方》載海藻、昆布治癭病,且以含碘藥物為君藥的海藻玉壺湯(《外科正宗》)、四海舒郁丸(《瘍醫(yī)大全》)歷代醫(yī)家一直沿用。20 世紀(jì)80年代后,此觀念逐漸動(dòng)搖[17-19],目前認(rèn)為含碘中藥近期治療甲亢的療效是肯定的,長(zhǎng)期服用則“失效”復(fù)發(fā),且較難控制;在甲亢早期,類似甲狀腺腫尚無明顯陽亢化火之征,可用含碘中藥短期治療,臨床癥狀緩解后改用少量含碘中藥,重用益氣養(yǎng)陰固本,則可鞏固療效,減少?gòu)?fù)發(fā);出現(xiàn)陽亢化火之征時(shí),含碘中藥宜慎用,須辨病與辨證結(jié)合。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為碘化物的作用機(jī)理與劑量和服用者甲狀腺的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)相符合[20]。

3 臨證須知

3.1顧護(hù)脾胃

本病多因情志致病,肝郁日久,脾胃多傷,且活動(dòng)期多熱,清熱也易傷中土脾胃,脾胃為后天之本,損傷則百藥莫救,故治療時(shí)須顧護(hù)脾胃。首先切勿過用苦寒,以免窒礙氣機(jī)、脾陽受傷,其次注意斂陰護(hù)津,避免胃陰受損。

3.2調(diào)整免疫

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自身免因素是甲亢發(fā)病原因之一[21]。因此認(rèn)為可嘗試在藥方中加入調(diào)整自身免疫功能的中藥如黃芪[22]以增強(qiáng)療效。如潘文奎、陳夢(mèng)月[23]在臨床中將生黃芪廣泛運(yùn)用于甲亢治療,認(rèn)為陰虛火旺不兼氣虛者,黃芪入滋陰降火方中,可提高療效,究其機(jī)理,黃芪益氣,陽生陰長(zhǎng),則陰復(fù)火平;丁萍等[24]以黃芪為主藥益氣培本、健脾消腫,自制甲亢免疫膠囊(主要藥物有:穿山龍、黃芪、黃精、夏枯草、側(cè)柏葉)聯(lián)合丙硫氧嘧啶治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥44例,療效滿意。

綜上,本病以肝氣郁結(jié)為發(fā)病誘因,病因病機(jī)初以熱為主,繼則夾痰夾瘀,后期熱邪傷陰、陰虛火旺,陰陽兩虛,治法有辨證論治、分期論治、專方論治、針刺治療等,活血利水貫穿治療全程,應(yīng)重視顧護(hù)脾胃,使用調(diào)整免疫藥物,而含碘藥物的使用時(shí)機(jī),與病程、證型及甲狀腺的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。

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