〔摘要〕 新農合立法啟動至今面臨諸多難點，引發(fā)各方激烈爭論，立法推進異常艱難。比較新農合地方立法，集中體現(xiàn)在五個焦點問題上，即在參保人認定上是參合農民還是參合居民，在籌資上是自愿參加還是強制參加，在醫(yī)療服務管理上是合同管理還是行政管理，在管理制度上是衛(wèi)生部門主管還是人社部門主管。總結地方立法，制定全國統(tǒng)一新農合管理條例，需合理確定參保對象，將低收入非正規(guī)就業(yè)人群納入保障范圍；建立連續(xù)參合激勵機制，完善籌資制度；統(tǒng)一主管機關，整合管理體制等。
　　〔關鍵詞〕 新型農村合作醫(yī)療，地方立法，現(xiàn)狀，具體規(guī)定，建議
　　〔中圖分類號〕D912.16 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0140-05
　　2002年10月，中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》（以下簡稱《決定》）提出，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”，這標志著我國新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度正式開始試點實施。此后，新農合以原則性的政策文件等“軟法”為依據(jù)不斷探索，初步形成了制度框架及其運行機制。2008年衛(wèi)生部正式啟動新農合立法，草擬《新型農村合作醫(yī)療管理條例（草案）》并上報國務院。2010年頒布實施的社會保險法第24條亦明確規(guī)定：“國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定?！比欢?，新農合立法啟動至今仍然面臨諸多難點，推進異常艱難。為此，2012年全國新型農村合作醫(yī)療和農村衛(wèi)生服務工作會議再次提出：“推動新農合立法要有所突破”。新農合從2003年開始試點到2012年，一些地方立法為高層次的立法積累了非常寶貴的實驗，因此，比較和總結新農合地方立法經驗，有助于推動《新型農村合作醫(yī)療管理條例》早日出臺。
　　一、新農合地方立法的現(xiàn)狀
　　根據(jù)憲法和立法法的規(guī)定，地方立法包括省、自治區(qū)、直轄市、較大的市（包括省、自治區(qū)政府所在地的市、經濟特區(qū)所在地的市和經國務院批準的“較大的市”）的人民代表大會及其常務委員會制定的地方性法規(guī)，這些省、市人民政府制定的規(guī)章以及民族自治地方的人民代表大會制定的自治條例和單行條例。截止2012年5月，現(xiàn)行關于新型農村合作醫(yī)療的地方立法共7部，其中地方性法規(guī)2部，地方政府規(guī)章4部，單行條例1部，具體見表1。
　　新農合立法的前提在于新農合作為一項獨立制度可以穩(wěn)定運行。在7部地方立法中，有5部為新農合單獨立法；2部將新農合與其他基本醫(yī)療保險制度合并統(tǒng)一立法，分別為《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“兩險合一”建立了“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》將新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭U合一”建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。但從具體內容看，成都和天津“合一式的立法”都僅為形式上的“合一”，非“城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)一醫(yī)保待遇支付”。具體來說，這種形式上的“合一”體現(xiàn)在三方面：第一，稱謂的“合一”，即統(tǒng)一稱為“居民基本醫(yī)療保險”或“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，而不再分別指稱。第二，管理體制的“合一”，將分屬衛(wèi)生部門和人社部門主管的城鄉(xiāng)醫(yī)保主管機關和經辦機構進行統(tǒng)一。第三，參保人身份認定的“合一”，即不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農村居民，統(tǒng)一為居民或城鄉(xiāng)居民。從實質意義上看，醫(yī)療保險是以保障人們平等的健康權為目的，參加醫(yī)療保險的每個成員，不論其繳費多少，都有權獲得同等的醫(yī)療補償待遇。因此，依據(jù)醫(yī)療保險的屬性，三項制度“合一”的實質標準是城鄉(xiāng)統(tǒng)一的待遇給付。但是，限于我國城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體間存在明顯差異，實質意義上的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度短期內尚難以實現(xiàn)。為此，中央文件也一直強調要建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障“管理”制度，而非城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。因而，新農合作為一種獨立的籌資和補償方式客觀上仍將長期存在。
　　從表2可以看，我國新農合立法分布于各個層級，其中在有限的地方立法中，規(guī)章的利用比率最高，地方性法規(guī)的利用比率比較低，這反映出現(xiàn)行體制下地方立法側重于運用行政資源的偏好。從時間上看，經歷了5年的試點后，從2008年開始，新農合地方立法開始廣泛地推進，并逐步增多，與中央提出的新農合法制化保持了同步，表明新農合制度已經成熟，具備了規(guī)范化、法制化的客觀條件。
　　從表3可以看出，新農合地方立法的法制化程度非常低，原因在于新農合立法在具體設計上仍存有爭議，各方難以達成一致意見，有的地方仍在等待中央的統(tǒng)一規(guī)范。其中在具有地方立法權的主體類別中，東部的法制化建設程度要高于中西部，省、自治區(qū)、直轄市的法制化建設程度高于市級，省會城市的法制化建設程度優(yōu)于其他較大的市，這從一個側面反映出各級、各地區(qū)法治意識的差別。
　　二、新農合地方立法具體規(guī)定之比較
　　本部分選取有關新農合立法爭議的五大焦點作為比較對象，通過對地方立法具體規(guī)定的比較，總結地方立法的經驗與疏失。
　　（一）參保人認定的比較：參合農民還是參合居民。2002年《決定》提出：“到2010年，新型農村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農村居民?！睆亩鴮⑿罗r合的保障對象確定為農村居民，在政策的具體實施中以戶籍為標準進行甄別。但是隨著城鎮(zhèn)化進程的加快和戶籍改革的推進，“農村居民”與“城鎮(zhèn)居民”的界限逐漸模糊，如何準確界定新農合參保人，并據(jù)此撥付新農合中央和各級財政補助資金，成為新農合制度運行管理中亟待解決的問題。
　　新農合地方立法對參保人的認定，主要有以下三種方式：其一是以戶籍為標準確定參保人群，如《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》第10條，《青島市新型農村合作醫(yī)療條例》第7條。其二是以戶籍地和居住地相結合為標準確定參保人，如《哈爾濱市新型農村合作醫(yī)療管理辦法》第9條。其三是按照職業(yè)身份和繳費差異來區(qū)分參保人群，如《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第14條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第7條。
　　筆者認為，以職業(yè)和繳費差別來區(qū)分保障對象更符合我國城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢。首先，隨著我國戶籍改革深化，戶籍將無法作為區(qū)分城鄉(xiāng)居民的標準。截止2008年底，全國已有河北、遼寧等13個省、自治區(qū)、直轄市相繼出臺了以取消“農業(yè)戶口”和“非農業(yè)戶口”性質劃分、統(tǒng)一城鄉(xiāng)戶口登記制度為主要內容的改革措施。2011年國務院辦公廳《關于積極穩(wěn)妥推進戶籍管理制度改革的通知（國辦發(fā)〔2011〕9號）》指出：“今后出臺有關就業(yè)、義務教育、技能培訓等政策措施，不要與戶口性質掛鉤。繼續(xù)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度?！钡诙?，以居住地為城鎮(zhèn)或農村為標準劃分農村居民缺乏理論依據(jù)。依據(jù)社會保險理論，參保人群的劃分應按照量能負擔原則，依據(jù)收入不同確定不同的繳費人群。但我國非正規(guī)就業(yè)人群的收入水平難以確定，以城鄉(xiāng)居住地為區(qū)別作為收入差距標準，缺乏科學依據(jù)。實踐也表明，居住在城鎮(zhèn)的居民貧困程度甚至遠甚于居住在農村的居民。第三，從制度設計看，新農合是全民醫(yī)保計劃中繳費水平最低的醫(yī)保方案，理應承擔兜底保障功能，將所有應保未保的人群納入其中，這樣才能保證醫(yī)保制度的普惠性。所以，新農合立法不應再區(qū)分“農村居民”和“城鎮(zhèn)居民”，應借鑒成都和天津的立法經驗，將保障對象界定為城鄉(xiāng)居民，只要沒有正規(guī)就業(yè)，都可以參加新農合，這樣更符合城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展方向，亦有利于擴大參保人覆蓋范圍。
　　（二）籌資的比較：自愿參加還是強制參加。國務院《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見（國辦發(fā)〔2004〕3號）》明確指出：“開展新型農村合作醫(yī)療試點，一定要堅持農民自愿參加的原則”。新農合堅持“農民以家庭為單位自愿參合”的原則，符合農民收入不固定、收入來源多樣化實際。然而，在自愿參加逐年繳費的規(guī)定下，疾患風險低和預期醫(yī)療費用支出少的農村居民缺乏加入新農合的動力，產生“逆向選擇”問題，從而為基金安全留下隱患。同時基層干部逐年上門收繳參合費用，工作難度大，籌資成本高。雖然新農合自試點以來一直維持了較高參合率，但是，并沒有形成可持續(xù)發(fā)展的格局。因而，自愿參加還是強制參加的爭論不絕于耳。
　　從地方立法看，《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》第2條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第2條等地方立法均明確規(guī)定自愿參加，其中《山東省新型農村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究辦法》第6條進一步規(guī)定了法律后果；只有《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第3條規(guī)定：學生、兒童、城鄉(xiāng)未就業(yè)居民，應當參加居民基本醫(yī)療保險。這應理解為強制參加，但沒有規(guī)定未參加的法律后果。
　　筆者認為，自愿參加雖然會導致逆向選擇，但也是我國現(xiàn)有國情下的“次優(yōu)”選擇。原因在于一方面允許農民自愿參加，賦予其“用腳投票”的權利，使得制度運行受到普通農民的制約和糾偏，可以防范政府管理人員的“道德風險”，有利于實現(xiàn)新農合的長遠發(fā)展；另一方面，農村居民收入的來源和方式都不固定，行政機關沒有有效的強制手段，尚不具備強制收繳的社會基礎。
　　（三）醫(yī)療服務管理之比較：合同管理抑或行政管理。新農合在建立之時借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用定點醫(yī)療服務合同的方式監(jiān)管供方行為。《指導意見》規(guī)定：“縣級衛(wèi)生行政部門要合理確定新型農村合作醫(yī)療定點服務機構，制定完善診療規(guī)范，實行雙向轉診制度。”然而我國農村醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，一些村莊僅有一所衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)則僅有一所衛(wèi)生院，縣域內也僅限于人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等少數(shù)公立醫(yī)院，沒有形成競爭性醫(yī)療服務市場。在這種情況下，“暫停、取消定點醫(yī)療機構”這種強有力的合同制約方式不但不能改變患者的就醫(yī)選擇，而且損害參保人獲取新農合補償利益。因此，定點醫(yī)療服務合同流于形式。同時經辦機構與醫(yī)療服務機構的糾紛多數(shù)并非通過民事訴訟解決，往往訴諸共同的上一級主管機關通過行政監(jiān)管等方式予以解決。
　　地方立法也反映了特定國情下定點醫(yī)療服務合同適用的尷尬，即一方面規(guī)定雙方協(xié)議，另一方面對違反協(xié)議內容施以行政處罰。如《青島市新型農村合作醫(yī)療條例》第37條規(guī)定：新型農村合作醫(yī)療經辦機構應當與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利義務；但第51條卻對應有對定點醫(yī)療服務合同的行政處罰措施，即“由衛(wèi)生行政部門責令改正，對定點醫(yī)療機構處以五千元以上三萬元以下罰款，對直接責任人員和相關主管人員給予警告并處以二千元以上五千元以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫停或者取消定點醫(yī)療機構資格，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書?！督K省新型農村合作醫(yī)療條例》第34條、第47條亦有相似規(guī)定。
　　傳統(tǒng)理論一致認為定點醫(yī)療服務合同為經辦機關和醫(yī)療機構之間01f3a607cadf75113c1c4363ad4282b7的民事合同，但民事合同的定位使主管機關的行政處罰權在定點醫(yī)療服務合同中處于尷尬地位。筆者認為，定點醫(yī)療服務合同并非民事法律關系，而是兼具公私法性質的社會法法律關系，當事人承擔的是綜合法律責任而非單項法律責任 〔1 〕 （P362）。
　?。ㄋ模┕芾碇贫鹊谋容^：衛(wèi)生部門主管還是人社部門主管。2003年新農合試點開始時，基于對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的路徑依賴，其行政管理歸屬衛(wèi)生行政部門。2008年國務院通過的衛(wèi)生部“三定”方案進一步明確，衛(wèi)生部下設農村衛(wèi)生管理司，承擔綜合管理農村基本衛(wèi)生保健和新型農村合作醫(yī)療工作，擬訂有關政策、規(guī)劃并組織實施；然而，需引起我們關注的是，同為基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門（以下簡稱人社部門）主管。兩個管理部門職能相似、管理分割、資源分散，造成了機構重復配置、居民重復參保、財政重復補貼。為此，天津、重慶、寧夏、青海等地陸續(xù)將新農合工作整體移交給了人社部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管部門。然而，由人社部門主管無法解決醫(yī)療保險遠較其他社會保險面臨的專業(yè)性和復雜性問題，不易與醫(yī)療服務部門協(xié)調。根據(jù)衛(wèi)生部新農合中心2009年9月進行的一項全國性調查的結果，全國90%的縣（市、區(qū)）新農合由衛(wèi)生部門管理，剩余10%中八成由人社部門管理，二成由政府單設的其他部門管理。
　　在地方立法中，主管機關的選擇也各不相同。其中《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》第5條，《哈爾濱市新型農村合作醫(yī)療管理辦法》第6條，《長陽土家族自治縣新型農村合作醫(yī)療條例》第10條等規(guī)定由衛(wèi)生部門主管；《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第5條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第4條規(guī)定由人社部門主管。
　　筆者認為，不僅醫(yī)療保險管理應整合到一個部門，醫(yī)療保險管理和醫(yī)療服務管理也應整合到一個部門管理，即將衛(wèi)生部門和人社部門合并，同時明確責任主體，避免部門之間扯皮。從國際經驗看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個國家中，有69.9%的國家將醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務交由同一個部門統(tǒng)籌管理?！? 〕2001年日本合并了厚生省和勞動省，成立厚生勞動省，負責國民健康、醫(yī)療保障、社會保險等職責；意大利于2008年合并衛(wèi)生部和勞動與社會保障部，成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責；我國臺灣地區(qū)也于2012年將衛(wèi)生署、內政部社會司與內政部兒童局合并升格為衛(wèi)生福利部，主管衛(wèi)生醫(yī)療和社會福利事務。①
　?。ㄎ澹┙涋k體制的比較：單一公辦保險人還是多元競爭保險人。根據(jù)衛(wèi)生部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）》：“縣級衛(wèi)生行政部門要設立專門的經辦機構，強化管理經辦隊伍建設。”在全國普遍設立單一公辦保險人，即新型農村合作醫(yī)療管理辦公室作為新農合經辦機構面臨的一個突出問題是，編制經費普遍不足，無法滿足參保人的服務需求，提高服務質量。為此，2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出：探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。
　　從地方立法看，各地均設立單一公辦的保險人。如《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》第7條、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第5條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第6條等都做了同樣規(guī)定。但對于其他保險人，只有《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》第52條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，可以委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦新型農村合作醫(yī)療業(yè)務。委托經辦新型農村合作醫(yī)療業(yè)務，應當簽訂委托合同。具體辦法由省衛(wèi)生、財政部門會同保險監(jiān)督管理機構制定?！?br/>　　筆者認為，單一公辦保險人不利于新農合制度的長遠發(fā)展，原因在于：首先，單一公辦保險人（經辦機構）具有代理方和醫(yī)療服務購買方的雙重壟斷地位，使其可以輕易地通過費用轉嫁等方式維護自身利益，而將費用控制難題交給患者，無法實現(xiàn)通過第三方付費控制不合理醫(yī)療費用的制度訴求。其次，農村居民居住分散，流動性強，單一保險人不但沒有足夠的經費和人員為參保人提供服務，反而增加參保人的報銷負擔。第三，商業(yè)保險機構具有精算和費用審核專業(yè)人員和全國性服務網絡，有助于提高新農合資金的使用效率和經辦服務質量。因此，應允許商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務，與公辦經辦機構相互競爭，形成多元競爭的經辦體制。
　　三、制定全國統(tǒng)一新農合管理條例的建議
　　總結新農合地方立法的經驗，筆者提出制定全國統(tǒng)一的新農合管理條例的建議。
　?。ㄒ唬┖侠泶_定參保對象，將低收入非正規(guī)就業(yè)人群納入保障范圍。社會保險法確立了三項基本醫(yī)療保險制度，但由于經濟發(fā)展水平和政府財力所限，短期內三項制度不可能實現(xiàn)實質上的統(tǒng)一。為此，應打破城鄉(xiāng)制度差別，借鑒重慶、天津的立法經驗，對三項醫(yī)療保險制度予以合理定位，以保證所有公民能納入全民醫(yī)保體系中。在三項醫(yī)療保險制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資水平和補償水平最高，應提供高端社會醫(yī)療保險方案，以有穩(wěn)定收入來源的正規(guī)就業(yè)人群——職工為基礎強制參加，非正規(guī)就業(yè)人群自愿參加；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費和補償水平低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保但高于新農合，提供中端醫(yī)療保險方案，應面向收入消費水平較高的非正規(guī)就業(yè)人群參加；而新農合在三項醫(yī)保制度中籌資水平和補償水平最低，提供最基本的醫(yī)保方案，但同時也留下了制度整合接口。隨著政府補貼和參保人繳費的增加，三項制度補償差距逐步縮小，最終實現(xiàn)統(tǒng)一。因此，現(xiàn)階段新農合的參保對象應界定為城鄉(xiāng)居民，只要自愿參加新農合，都應納入保障范圍。
　　（二）建立連續(xù)參合激勵機制，完善籌資制度。新農合地方立法基本上都堅持自愿參加的原則。但亦應有相應規(guī)定防范逆向選擇，降低籌資成本，穩(wěn)定籌資水平。為此，需要通過立法進一步明確具體籌資方式和實施辦法。第一，授權縣級人民政府對連續(xù)參合且未發(fā)生醫(yī)藥費用的參保人，根據(jù)參加年限逐步提高封頂線或報銷比例；第二，允許參保人自愿簽訂委托代繳書，委托銀行或行政機關從其儲蓄賬戶或糧食直補費用等政府補貼中代繳本戶參合費，有效期最長不超過三年。
　?。ㄈ┙y(tǒng)一主管機關，整合管理體制?！八槠钡尼t(yī)藥衛(wèi)生管理體制需通過頂層設計予以解決，結合醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢應合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部門，同時下設不同的內設機構分別監(jiān)管經辦機構和醫(yī)療機構，以協(xié)調醫(yī)保政策和醫(yī)療服務政策，明確責任主體。當然國務院組成部門的合并撤銷，非新型農村合作醫(yī)療管理條例可以規(guī)定，需要國務院常務會議討論通過，提請全國人大或常委會決定。
　?。ㄋ模┟鞔_多元競爭經辦體制，提升經辦效率。目前地方立法在商業(yè)保險參與經辦機構服務上鮮有規(guī)范，這有必要在新農合管理條例制定中予以明確，賦予參保人自由選擇經辦機關，簽訂經辦服務合同的權利，財政部門按服務人數(shù)對經辦機關支付經辦費用。 〔3 〕通過競爭促使經辦機關提升服務質量，提高經辦效率，同時實現(xiàn)政府從醫(yī)保經辦服務“舉辦者”向“經辦服務購買者”轉變。
　?。ㄎ澹┰O立新農合爭議行政仲裁制度，并與訴訟銜接。目前地方立法尚未明確新農合糾紛解決機制。新農合社會保險的性質，決定了由此發(fā)生的爭議不同于傳統(tǒng)的行政爭議和民事爭議，第一，具有綜合性，需要運用民事責任和行政責任兩種責任措施；第二，具有專業(yè)性，涉及到醫(yī)療服務供方行為的合理性審查；第三，具有及時性，關系到參保人診療用藥的范圍和費用，必須及時審結。因此，現(xiàn)有的民事糾紛和行政糾紛解決方式無法滿足需求，為此，應設立新農合爭議仲裁委員會，通過行政仲裁解決參保人、經辦機構及醫(yī)事服務機構之間發(fā)生的爭議事項，并依據(jù)裁決結果對責任人施以民事制裁和行政處罰。當事人對仲裁結果不服可以向人民法院提起行政訴訟。
　　注 釋：
　?、俦静糠衷敿毞治隹蓞⒁姽P者：《部門利益與法律控制：我國城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制整合的路徑選擇》，中國社會法學研究會2012年年會論文集（下），第569頁。
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　　責任編輯 楊