摘要：我國(guó)頒布的《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第13號(hào)——業(yè)務(wù)外包》中定義業(yè)務(wù)外包是指企業(yè)利用專業(yè)化分工優(yōu)勢(shì)，將日常經(jīng)營(yíng)中的部分業(yè)務(wù)委托給本企業(yè)以外的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他經(jīng)濟(jì)組織（簡(jiǎn)稱承包方）完成的經(jīng)營(yíng)行為。當(dāng)然不包括工程項(xiàng)目的外包。成功的業(yè)務(wù)外包受企業(yè)外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境的多種因素影響。文章僅從內(nèi)部控制的視角探索分析新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院如何加強(qiáng)業(yè)務(wù)外包風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)外包業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)以提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和綜合運(yùn)營(yíng)效益。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略 內(nèi)部控制
　　中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004—4914（2012）06—182—02
　　隨著國(guó)際經(jīng)濟(jì)一體化和國(guó)際產(chǎn)業(yè)分工的專業(yè)化、精細(xì)化，許多企業(yè)開始將有限的資源集中于核心業(yè)務(wù)，而將不常發(fā)生的、非核心競(jìng)爭(zhēng)的業(yè)務(wù)委托給外部專業(yè)的高效的企業(yè)完成，業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略已經(jīng)在國(guó)內(nèi)企業(yè)運(yùn)營(yíng)管理中被廣泛應(yīng)用并被醫(yī)療、金融、保險(xiǎn)、電信、物流等領(lǐng)域認(rèn)同和接受。
　　近日，全球內(nèi)部控制準(zhǔn)則、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理指引權(quán)威制定機(jī)構(gòu)——COSO發(fā)布了新修訂的《內(nèi)部控制整體框架》征求意見稿。正在修訂之中的國(guó)際內(nèi)控新框架，把業(yè)務(wù)外包推向了眾人矚目的焦點(diǎn)。據(jù)了解，新版框架明確考慮了業(yè)務(wù)外包這種經(jīng)營(yíng)模式的變化，并且首次提出了在這一模式中內(nèi)部控制的職責(zé)、如何實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)部控制等。筆者認(rèn)為COSO發(fā)布的關(guān)于加強(qiáng)業(yè)務(wù)外包內(nèi)控制度同樣適合醫(yī)療行業(yè)。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，設(shè)備、人力等資源投資不斷加大，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制期待完善的環(huán)境下，各級(jí)醫(yī)院都面臨著如何提高核心競(jìng)爭(zhēng)力和綜合運(yùn)營(yíng)效益的巨大壓力。如何將企業(yè)業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略運(yùn)用到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中和如何加強(qiáng)外包風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)成為醫(yī)院迫切需要面對(duì)的問題。COSO新修訂的國(guó)際內(nèi)控新框架對(duì)業(yè)務(wù)外包的良性發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。
　　一、醫(yī)院業(yè)務(wù)外包存在的風(fēng)險(xiǎn)
　　業(yè)務(wù)外包在降低成本、優(yōu)化管理、增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力等方面給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也會(huì)因控制缺位產(chǎn)生許多風(fēng)險(xiǎn)。從業(yè)務(wù)外包的流程來看主要包括如下五方面的風(fēng)險(xiǎn)：
　　1.因?qū)诵臉I(yè)務(wù)定位錯(cuò)誤，外包業(yè)務(wù)的范圍選擇不當(dāng)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略首要任務(wù)就是區(qū)分核心業(yè)務(wù)和非核心業(yè)務(wù)，因決策者的判斷和知識(shí)能力的限制及醫(yī)療外包業(yè)務(wù)市場(chǎng)供應(yīng)狀況的影響，醫(yī)院可能將醫(yī)療核心業(yè)務(wù)或供應(yīng)市場(chǎng)不成熟的外包業(yè)務(wù)進(jìn)行了外包，導(dǎo)致醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的削弱以及外包業(yè)務(wù)的失敗。
　　2.因外包業(yè)務(wù)承包商選擇不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。雖然現(xiàn)在是信息時(shí)代但醫(yī)院和承包商的信息不對(duì)稱是不可消除的，承包商為了自身利益而隱瞞真實(shí)信息的案例時(shí)有發(fā)生，再則沒有結(jié)合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度和醫(yī)院自身狀況而選擇了與之不匹配的承包商而導(dǎo)致外包業(yè)務(wù)不能達(dá)到預(yù)期效果。
　　3.因簽訂外包業(yè)務(wù)合同的不完善導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。完善的外包合同是外包業(yè)務(wù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，好的外包合同應(yīng)該是界定各方權(quán)、責(zé)、利的基礎(chǔ)之上并保留一定彈性而達(dá)到共贏的合同，因?qū)ν獍鼧I(yè)務(wù)可能面臨的外部市場(chǎng)環(huán)境預(yù)測(cè)的不準(zhǔn)確，如合同約定的業(yè)務(wù)外包價(jià)格不合理或成本費(fèi)用過高，導(dǎo)致醫(yī)院遭受損失。
　　4.因?qū)ν獍鼧I(yè)務(wù)過程管控不力的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院內(nèi)部的非核心業(yè)務(wù)和資源交給外包企業(yè)運(yùn)作后，醫(yī)院不能直接管控，加上外部市場(chǎng)環(huán)境的變化導(dǎo)致承包方的履約能力不能持續(xù)，而導(dǎo)致提供了不合格的產(chǎn)品和服務(wù)的違約行為，使醫(yī)院難以發(fā)揮業(yè)務(wù)外包的優(yōu)勢(shì)而遭受重大損失。
　　5.因業(yè)務(wù)外包事后驗(yàn)收和結(jié)算支付環(huán)節(jié)監(jiān)督缺位的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的驗(yàn)收是外包業(yè)務(wù)是否達(dá)到醫(yī)院預(yù)期的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。驗(yàn)收流程不規(guī)范，驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確，使業(yè)務(wù)外包驗(yàn)收工作流于表面形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)外包質(zhì)量低劣不符合合同等情況，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)上遭受損失。
　　二、醫(yī)院業(yè)務(wù)外包內(nèi)部控制的策略
　　綜上所述，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵是業(yè)務(wù)外包風(fēng)險(xiǎn)控制。筆者認(rèn)為外包風(fēng)險(xiǎn)控制從對(duì)業(yè)務(wù)外包活動(dòng)設(shè)立事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督三道防線下手。做到控制有術(shù)，心中有數(shù)，手中有招。
　　1.事前預(yù)防。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，醫(yī)院要做好外包事前預(yù)防有如下措施：（1）制定完善的醫(yī)院業(yè)務(wù)外包管理制度，確立醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的崗位職責(zé)權(quán)限及不相容崗位相互監(jiān)督、制約，建立外包業(yè)務(wù)的授權(quán)制度和審核批準(zhǔn)制度，規(guī)定外包業(yè)務(wù)的流程等。（2）外包是醫(yī)院提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑但不是必須的選擇。如果決定外包，就必須分析各類業(yè)務(wù)的性質(zhì)及與醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的聯(lián)系程度來確定可以外包的業(yè)務(wù)，避免將核心業(yè)務(wù)外包如臨床業(yè)務(wù)內(nèi)、外科，婦科、兒科等。根據(jù)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略需要，合理確定醫(yī)院業(yè)務(wù)外包范圍。目前醫(yī)院適合外包業(yè)務(wù)有衛(wèi)生保潔、衣物及洗滌、綠化、保安、后勤服務(wù)、餐飲服務(wù)、人事管理、物流管理、信息技術(shù)開發(fā)、設(shè)備維修維護(hù)、預(yù)約掛號(hào)、病人陪護(hù)等，一些輔助診療業(yè)務(wù)如檢驗(yàn)、洗腎、碎石、體檢等因外包供應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的還不成熟應(yīng)該自營(yíng)。確定外包的業(yè)務(wù)項(xiàng)目后編制外包業(yè)務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃書，有重大影響的外包業(yè)務(wù)必須提請(qǐng)醫(yī)院院委會(huì)和總會(huì)計(jì)師審議批準(zhǔn)。（3）確定和審核外包戰(zhàn)略目標(biāo)，合理評(píng)估外包的收益和風(fēng)險(xiǎn)——包括外包業(yè)務(wù)的成本效益分析及風(fēng)險(xiǎn)，外包方式的選擇等。重點(diǎn)分析外包的業(yè)務(wù)在自營(yíng)和外包的收益和風(fēng)險(xiǎn)，然后編制外包業(yè)務(wù)的可行性報(bào)告。（4）選擇合適的承包商。外包承包商的選擇是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院外包戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該按照批準(zhǔn)的外包業(yè)務(wù)方案選擇承包商。為了避免信息的不對(duì)稱，醫(yī)院應(yīng)通過多方途徑收集承包商的信息，對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮其資歷、持續(xù)增長(zhǎng)能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、管理水平、信譽(yù)、報(bào)價(jià)、業(yè)務(wù)質(zhì)量、地理位置等因素。采取的控制措施有充分調(diào)查承包商的合法性、專業(yè)資質(zhì)及技術(shù)實(shí)力，考察其成功案例、業(yè)界評(píng)價(jià)等，采用招標(biāo)方式，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擇優(yōu)選擇承包商，嚴(yán)格控制各種成本，合理確定外包價(jià)格，建立回避、監(jiān)督處罰制度避免舞弊現(xiàn)象。（5）簽訂完善的外包合同。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的外包合同協(xié)議管理制度，并根據(jù)外包業(yè)務(wù)性質(zhì)的不同，及時(shí)與承包方簽訂不同形式的合同協(xié)議文本，包括：技術(shù)協(xié)議書、外包加工協(xié)議、規(guī)劃試驗(yàn)大綱、咨詢合同協(xié)議等。外包合同協(xié)議的訂立、履行流程及其控制應(yīng)符合《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第13號(hào)——業(yè)務(wù)外包》的有關(guān)規(guī)定。外包合同必須是一份多贏的合同才能維持長(zhǎng)期和諧的外包關(guān)系，所以在符合醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)需求和外包戰(zhàn)略目標(biāo)之外應(yīng)保持必要的彈性。
　　2.事中控制。醫(yī)院業(yè)務(wù)外包事中控制的實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)外包組織實(shí)施及外包過程管理。有如下控制措施：（1）按照外包制度、工作流程和相關(guān)要求，制定業(yè)務(wù)外包實(shí)施全過程的管控措，施，包括落實(shí)與承包方之間的資產(chǎn)管理、信息資料管理、人力資源管理、安全保密管理等機(jī)制，確保承包方在履行外包業(yè)務(wù)合同時(shí)有章可循。（2）做好與承包方的對(duì)接工作，通過培訓(xùn)等方式確保承包方充分了解醫(yī)院的企業(yè)文化、工作流程和質(zhì)量要求，從價(jià)值鏈的起點(diǎn)開始控制業(yè)務(wù)質(zhì)量。與承包方建立并保持暢通的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效解決業(yè)務(wù)外包過程存在的問題。（3）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)外包過程中形成的商業(yè)信息資料的管理，梳理有關(guān)工作流程，提出每個(gè)環(huán)節(jié)上的崗位職責(zé)分工、運(yùn)營(yíng)模式、管理機(jī)制、質(zhì)量水平等方面的要求，并建立對(duì)應(yīng)的即時(shí)監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)檢查、收集和反饋業(yè)務(wù)外包實(shí)施過程的相關(guān)信息。密切關(guān)注重大業(yè)務(wù)外包承包方的履約能力，采取承包方動(dòng)態(tài)管理方式，對(duì)承包方開展日常績(jī)效評(píng)價(jià)和定期考核。（4）對(duì)重大業(yè)務(wù)外包的各種意外情況做出充分預(yù)計(jì)，建立相應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制，制定臨時(shí)替代方案，避免業(yè)務(wù)外包失敗造成醫(yī)院的形象和經(jīng)濟(jì)受損。有確鑿證據(jù)表明承包方存在重大違約行為，并導(dǎo)致業(yè)務(wù)外包合同無法履行的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止合同，并指定有關(guān)部門按照法律程序向承包方索賠。
　　3.事后監(jiān)督。醫(yī)院在外包業(yè)務(wù)完成后需要對(duì)外包業(yè)務(wù)進(jìn)行驗(yàn)收和績(jī)效評(píng)估，驗(yàn)收時(shí)根據(jù)外包業(yè)務(wù)的交付方式制定不同的驗(yàn)收方式、嚴(yán)格按照外包合同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，不符合標(biāo)準(zhǔn)的及時(shí)采取補(bǔ)救措施，嚴(yán)重的依法索賠。國(guó)內(nèi)外有許多醫(yī)院成功地將平衡計(jì)分卡應(yīng)用于外包業(yè)務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)，通過醫(yī)院、患者滿意緯度、財(cái)務(wù)指標(biāo)緯度、外包業(yè)務(wù)的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)緯度、外包企業(yè)員工學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)緯度四個(gè)方面的考核指標(biāo)體系對(duì)外包業(yè)務(wù)的策略指明更正確的方向及對(duì)外包流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)。驗(yàn)收合格后按照合同約定的結(jié)算條件、方式辦理支付。
　　業(yè)務(wù)外包，這一現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理方法已經(jīng)在企業(yè)外的很多領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用。對(duì)于業(yè)務(wù)外包這種管理形式，醫(yī)院管理者如果能夠運(yùn)用得當(dāng)，必將促進(jìn)醫(yī)院更好地利用外部資源，加快自身發(fā)展，使醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益能夠得到更加充分地發(fā)揮。
　?。ㄗ髡邌挝唬汉贬t(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院湖北十堰442000）
　　（責(zé)編：紀(jì)