摘要：威斯康星州長(zhǎng)期照護(hù)改革的核心就是家庭照護(hù)，實(shí)現(xiàn)“就地養(yǎng)老”。老年和殘疾資源中心為老人獲得贍養(yǎng)服務(wù)提供便捷入口；照護(hù)管理組織提供以參加者為中心的服務(wù)，讓老人對(duì)照護(hù)服務(wù)有充分自主選擇的權(quán)利；重新設(shè)計(jì)的以人為本的質(zhì)量管理體系確保目標(biāo)成果的實(shí)現(xiàn)。該州的改革經(jīng)驗(yàn)可以給我們一些有益的啟示。

關(guān)鍵詞：威斯康星州；長(zhǎng)期照護(hù)；改革；啟示

中圖分類號(hào)：C91文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）09-0241-04

引言

家庭和基于社區(qū)的服務(wù)（HCBS）是美國(guó)自20世紀(jì)90年代開始推行的老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度。它源于在官方和民間形成的“就地養(yǎng)老”的廣泛共識(shí)，讓老人在家里或社區(qū)就能得到便利的健康護(hù)理和生活照顧。同時(shí)也是出于降低醫(yī)療補(bǔ)助成本，減輕財(cái)政壓力的考慮。從那時(shí)起，社會(huì)保障法開始賦予各州HCBS服務(wù)醫(yī)療補(bǔ)助的豁免權(quán)（Medicaid waiver），免除對(duì)HCBS服務(wù)在獲得聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助上的限制，讓有機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院、醫(yī)院等）護(hù)理資格的人同樣有權(quán)選擇參加居家和社區(qū)照護(hù)并獲得醫(yī)療補(bǔ)助。各州政府開始從各方面鼓勵(lì)開展HCBS服務(wù)，并開始限制機(jī)構(gòu)照護(hù)的開支和床位的增加，越來越多的老人選擇居家養(yǎng)老[1～2]。

一、威斯康星州的長(zhǎng)期照護(hù)改革

威斯康星州在老年人長(zhǎng)期照護(hù)方面一直在全國(guó)處于領(lǐng)先地位。該州目前實(shí)行的居家和社區(qū)贍養(yǎng)的布局是近三十年來不懈探索改進(jìn)的結(jié)果。該州早在1981年就開始試行長(zhǎng)期照護(hù)的社區(qū)自由選擇項(xiàng)目（COP），幫助老年人繼續(xù)生活在家庭和社區(qū)，參加者可以自主選擇贍養(yǎng)的方式和獨(dú)立的服務(wù)提供商。該項(xiàng)目由州一般財(cái)政提供資助，覆蓋所有需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人。到了20世紀(jì)80年代中期，州獲得了HCBS服務(wù)醫(yī)療補(bǔ)助的豁免權(quán)。但仍同時(shí)實(shí)行COP這個(gè)州財(cái)政支持的項(xiàng)目至今，贍養(yǎng)那些HCBS豁免權(quán)補(bǔ)助未能覆蓋到的老年人群。1994年該州又進(jìn)一步開始發(fā)展威斯康星合伙項(xiàng)目，旨在進(jìn)一步提高參加者的選擇權(quán)利，包括選擇初級(jí)護(hù)理的醫(yī)生和照顧起居的社工，并進(jìn)一步把護(hù)理重心由養(yǎng)老院和社區(qū)設(shè)施向家庭轉(zhuǎn)移，同時(shí)通過按人支付的方式整合了該州的四個(gè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的緊急護(hù)理、基本護(hù)理及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的派送和資助[3～4]。

這些改革舉措廣受歡迎，但也面臨著越來越多的困難。HCBS和COP項(xiàng)目旨在為老人們提供生活的便利和自主選擇的權(quán)利，但在部分縣也造成了長(zhǎng)長(zhǎng)的等待名單。獲得個(gè)人照護(hù)服務(wù)往往需要等待數(shù)年。因此對(duì)很多老年人來說，入養(yǎng)老院仍是當(dāng)時(shí)默認(rèn)的選擇。

除此之外，該州的這些創(chuàng)新項(xiàng)目還使得社區(qū)照護(hù)體系更加復(fù)雜，無論是有資格獲得公共資助的還是個(gè)人支付的老人，對(duì)搞清楚如何獲得服務(wù)都感到困難。因而進(jìn)一步改革的呼聲日益強(qiáng)烈起來。在多方呼吁下，州政府從1996年開始著手進(jìn)一步改革，成立了專門的籌備機(jī)構(gòu)，同時(shí)召集成立了三個(gè)人數(shù)眾多的利益相關(guān)者委員會(huì)，進(jìn)行協(xié)商討論，以期達(dá)成廣泛共識(shí)。他們得出的共同結(jié)論是，雖然現(xiàn)行的照護(hù)方案都有成功之處，但它們構(gòu)成的體系是復(fù)雜、零散而昂貴的，需要重新設(shè)計(jì)。經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)三年的廣泛協(xié)商和多次公開聽證，政府與利益相關(guān)各方最終消除了分歧，一致同意要重點(diǎn)開展家庭照護(hù)。重新設(shè)計(jì)出的州長(zhǎng)期護(hù)理方案，在1999年立法頒布實(shí)施[3，5]。

二、以人為中心的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

威州重新設(shè)計(jì)出的長(zhǎng)期照護(hù)方案，核心就是家庭照護(hù)服務(wù)。創(chuàng)建一種獲取服務(wù)的便捷入口，成為改革的關(guān)鍵，為此威州在各縣區(qū)建立老年與殘疾資源中心（ADRC），作為老年人獲得全方位長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的單一準(zhǔn)入入口。同時(shí)威州把先前分立的各項(xiàng)官方補(bǔ)助資金，整合為一個(gè)單一的款項(xiàng)按人按月?lián)芨督o另一類分布在各縣的政府機(jī)構(gòu) —— 照護(hù)管理組織（CMO），讓它來負(fù)責(zé)管理所有長(zhǎng)期照護(hù)項(xiàng)目。同時(shí)繼續(xù)對(duì)各種社區(qū)照護(hù)設(shè)施予以支持[3，5]。它們具體有以下特點(diǎn)：

1.單一的入口點(diǎn)：老年和殘疾資源中心。老年和殘疾資源中心是一個(gè)老年人可清晰識(shí)別、值得信賴的入口。它首先是一個(gè)信息中心，在這里公眾可以得到有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資源的全面信息。對(duì)尋求長(zhǎng)期照護(hù)具體建議的老人，資源中心會(huì)提供給他們各種可供選擇服務(wù)的信息和適合其個(gè)人服務(wù)方式的客觀建議。除提供信息和建議的功能外，中心還提供具體事務(wù)上的全力幫助，福利補(bǔ)助咨詢師幫助老年人解決有關(guān)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保障及其他公共福利方面遇到的問題。在諸如防范虐待老人等情況的危機(jī)干預(yù)方面、及實(shí)施急救等應(yīng)急措施方面，實(shí)施全天候的24小時(shí)服務(wù)。同時(shí)，資源中心還是個(gè)人獲得長(zhǎng)期護(hù)理公共資助的唯一入口，中心提供身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況初查，以確定老人們獲得醫(yī)療補(bǔ)助的資格，并把他們注冊(cè)為家庭照護(hù)的對(duì)象?！俺醪椤背耸占瘋€(gè)人健康情況的大量信息外，還書面記錄個(gè)人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、日常生活習(xí)慣、喜好、愿望和價(jià)值觀等大量信息。身體狀況初查決定照護(hù)的等級(jí)和按人支付的水平。

在美國(guó)，老年人獲得HCBS服務(wù)的醫(yī)療補(bǔ)助資格在經(jīng)濟(jì)上有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是滿足州HCBS豁免方案的經(jīng)濟(jì)資格要求；二是服務(wù)的計(jì)劃成本超過個(gè)人月總收入加上可計(jì)算資產(chǎn)的1/12。威州利用現(xiàn)有的規(guī)章讓獲得醫(yī)補(bǔ)資格的人數(shù)最大化，同時(shí)允許有較高資產(chǎn)收入的人得到家庭照護(hù)。目前只有4%的參加者沒有醫(yī)補(bǔ)資格[1，4，6]。之后資源中心的工作人員還會(huì)對(duì)老人進(jìn)行家訪，對(duì)初查的結(jié)果進(jìn)一步確定和說明，幫助老人做出合適的選擇。資源中心提供的所有服務(wù)都是免費(fèi)的。管理初查的工作人員必須有健康、社會(huì)服務(wù)或相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)士學(xué)位，并要完成相關(guān)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)并通過認(rèn)證考試。由于互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，資源中心將申請(qǐng)人的初查的詳細(xì)資料通過網(wǎng)絡(luò)傳送給照護(hù)管理組織，這會(huì)成為CMO對(duì)參加者進(jìn)行評(píng)估、開展個(gè)人服務(wù)的起點(diǎn)。

與州訂立的合同要求資源中心進(jìn)行宣傳推廣活動(dòng)，宣傳它們作為入口點(diǎn)的作用。州政策規(guī)定，養(yǎng)老院、社區(qū)合居設(shè)施等護(hù)理設(shè)施，必須讓前來申請(qǐng)贍養(yǎng)的老年人得知有關(guān)資源中心的服務(wù)及資格初查、家庭照護(hù)補(bǔ)貼等信息，還必須讓他們先接受資源中心的加入咨詢。資源中心也要主動(dòng)宣傳這些知識(shí)。中心還開展社區(qū)健康教育活動(dòng)和早期預(yù)防活動(dòng)，重點(diǎn)放在預(yù)防殘疾和失能上。注冊(cè)參加家庭護(hù)理的老人還可以得到尋找新居、搬遷、提供家具等家庭用品、補(bǔ)助公共事業(yè)費(fèi)等方面的幫助，由資源中心協(xié)調(diào)，專項(xiàng)基金予以資助[3]。

2.以參加者為中心的照護(hù)管理組織。分布在威州各縣的照護(hù)管理組織，是一種管理式的照護(hù)組織，負(fù)責(zé)管理長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)助資金的使用及區(qū)域內(nèi)全部的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，包括家庭照護(hù)、社區(qū)合居設(shè)施和機(jī)構(gòu)護(hù)理等等。它提供各種不同類型的照護(hù)服務(wù)供參加者選擇，依據(jù)參加者的喜好和需要來組織和管理服務(wù)，而不是依據(jù)提供者的意愿和特定的服務(wù)項(xiàng)目。因此通過CMO，長(zhǎng)期照護(hù)的參加者在接受服務(wù)時(shí)就有了更多的選擇。

CMO主要通過兩種方式來保證成果目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

首先，CMO要制定出個(gè)性化的服務(wù)方案。由資源中心身體機(jī)能初查所收集的資料開始，由護(hù)士和社工等工作人員組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)同參加者一起，對(duì)對(duì)象的需要、喜好和想法進(jìn)行一次全面的評(píng)估，綜合各方面的情況和期望的成果，來決定資源的分配，最終形成一個(gè)有成本效益的贍養(yǎng)和護(hù)理方案。這一決策過程，被稱作資源分配決策方法[3]。家庭照護(hù)分為健康護(hù)理和生活照料兩個(gè)方面，類型一般有：家庭健康護(hù)理：包括傳統(tǒng)的治療、護(hù)理；家庭保健輔助：在護(hù)士的指導(dǎo)下，家庭保健助理提供簡(jiǎn)單的傷口護(hù)理、下床活動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)翻身、家庭康復(fù)鍛煉等的護(hù)理和幫助；個(gè)人照料：社工為老人提供日?；顒?dòng)的照料，如幫助吃飯、穿衣、吃藥和鍛煉提醒等照料，還有備餐、洗餐具、打掃洗熨等家務(wù)勞動(dòng)[2]?？紤]到參加者往往有多種慢性疾病，CMO將很大的精力放在健康護(hù)理的管理上。CMO雖然不提供初診和急診服務(wù)。但是，它幫助管理和協(xié)調(diào)參加者的健康護(hù)理，幫助他們實(shí)現(xiàn)“最佳的健康”。CMO聘用護(hù)士為工作人員，協(xié)助評(píng)估和個(gè)案管理，負(fù)責(zé)日常的家庭醫(yī)護(hù)服務(wù)，如用藥管理和傷口護(hù)理等，他們還要經(jīng)常聯(lián)系協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間的保健機(jī)構(gòu)，協(xié)助安排對(duì)參加者的醫(yī)療和初級(jí)保健護(hù)理。通常，社工是管理團(tuán)隊(duì)的主要成員，負(fù)責(zé)對(duì)參加者的日常生活照顧，但是，對(duì)于有復(fù)雜健康問題的老人，護(hù)士擔(dān)當(dāng)起職責(zé)，這樣就保證了持續(xù)的健康監(jiān)護(hù)和直接的生活照顧，也有助于緊急情況時(shí)及時(shí)確定應(yīng)對(duì)措施[3]。

其次，參加者可以自我定向所需服務(wù)，也被稱作“消費(fèi)者定向的服務(wù)”。參加者可以選擇自己的社工，監(jiān)督和商討工作進(jìn)度，也有要求解雇社工的權(quán)力。除此之外，參加者還可以自己制訂服務(wù)計(jì)劃，指定獨(dú)立的服務(wù)提供商（如一些有資質(zhì)的民間機(jī)構(gòu)），可以要求CMO服務(wù)包以外的服務(wù)，這些自我定向的服務(wù)計(jì)劃和要求要經(jīng)管理團(tuán)隊(duì)的討論批準(zhǔn)。之后CMO要依照參加者的需要用撥付來的補(bǔ)助金向獨(dú)立的提供者購買服務(wù)，其中也包括提供護(hù)理的參加者的配偶以外的家人或親屬。CMO幫助管理所購買的服務(wù)，依照各自的預(yù)算監(jiān)督開銷，跟蹤參加者的健康和安全情況?，F(xiàn)在，獨(dú)立提供者的服務(wù)已經(jīng)構(gòu)成補(bǔ)助受益人接受家庭服務(wù)的大部分[2～3]。

3.社區(qū)照護(hù)設(shè)施 ——合居設(shè)施。合居設(shè)施，包括社區(qū)居住設(shè)施、有護(hù)理配合的公寓住宅和成人之家等，它們提供服務(wù)的規(guī)模效益，是在養(yǎng)老院等更具醫(yī)療性的設(shè)施中所得不到的，尤其很適合需要適當(dāng)看護(hù)的老年癡呆癥的患者。威州利用醫(yī)療補(bǔ)助豁免權(quán)資助合居設(shè)施的服務(wù)，雖然這些設(shè)施中的大部分居民是私人支付，但對(duì)合居設(shè)施中醫(yī)療補(bǔ)助受益人的資助占總豁免權(quán)支出的大約20%。社區(qū)居住設(shè)施，服務(wù)失能較重的老人，有浴室，護(hù)士都是注冊(cè)的；有護(hù)理配合的公寓住宅（原名輔助生活設(shè)施），每周可提供28小時(shí)的照護(hù)，沒有很嚴(yán)格的規(guī)章[2]。

三、以人為本的質(zhì)量管理系統(tǒng)

威州的長(zhǎng)期護(hù)理的重新設(shè)計(jì)給了消費(fèi)者更多的自主選擇，但也引發(fā)了如何保證質(zhì)量的問題。

首先，消費(fèi)者定向的理念，強(qiáng)調(diào)個(gè)人進(jìn)入市場(chǎng)選擇社工，因而高比例的老人選擇了家庭成員或者他們認(rèn)識(shí)的人，一些官員擔(dān)心對(duì)護(hù)理服務(wù)的支付可能成為家庭收入的補(bǔ)充，而沒能成為為消費(fèi)者提供更好照護(hù)的機(jī)制；同時(shí)也對(duì)有認(rèn)知障礙的老人可能成為弱勢(shì)群體的風(fēng)險(xiǎn)表示擔(dān)憂。另外，一些合居設(shè)施，沒能提供家庭式的環(huán)境和照護(hù)，而更像是機(jī)構(gòu)護(hù)理；在融入社區(qū)方面做得也不夠，如沒有足夠的輪椅等等。州官員指出，合居設(shè)施存在的目的是“就地養(yǎng)老”，而不能成為不經(jīng)許可的、不合格的養(yǎng)老院[2]。為保證家庭護(hù)理的質(zhì)量，威州重新設(shè)計(jì)了以人為本的一整套質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)估體系。在經(jīng)過兩年多的運(yùn)作之后，州衛(wèi)生部把利益相關(guān)者委員會(huì)改組成州、縣兩級(jí)的長(zhǎng)期照護(hù)理事會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)家庭照護(hù)的實(shí)施；處理和協(xié)調(diào)各相關(guān)方的利益，提供政策和立法方面的建議。通過資金的整合和CMO的統(tǒng)一管理，州政府可以借此管理長(zhǎng)期護(hù)理的整個(gè)系統(tǒng)，而不是分散的部分，來普遍實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成果。對(duì)成果的一貫注重滲透于威州家庭照護(hù)的所有方面。參加者的目標(biāo)、需要和愿望融入家庭照護(hù)所要達(dá)到的目標(biāo)成果，用它們來指導(dǎo)服務(wù)的計(jì)劃和實(shí)施的全過程，并把它們作為考評(píng)CMO績(jī)效的基礎(chǔ)。在方案的重新設(shè)計(jì)之初，利益相關(guān)者委員會(huì)就討論制定了14個(gè)要達(dá)到的參加者的目標(biāo)成果。該套目標(biāo)成果一直延用至今，其中包括：受尊重、可自主選擇服務(wù)和生活方式、對(duì)服務(wù)的滿意度等成果；與社區(qū)融合、參與社區(qū)生活的成果；健康與安全的成果等等。這14個(gè)成果也構(gòu)成了州的質(zhì)量管理體系四個(gè)組成部分的基礎(chǔ)，包括參加者的成果評(píng)估調(diào)查、CMO跟蹤并上報(bào)給州的質(zhì)量指標(biāo)、CMO的業(yè)績(jī)改進(jìn)計(jì)劃和州對(duì)CMO服務(wù)計(jì)劃的季度抽樣審查。CMO每年度對(duì)參加者進(jìn)行采訪調(diào)查；根據(jù)成果調(diào)查結(jié)果，CMO每年度要向州上報(bào)每一項(xiàng)成果已經(jīng)達(dá)到的兩項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，分別是：生活質(zhì)量指標(biāo)，即已經(jīng)呈現(xiàn)出這一成果的參加者的比例以及服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，這是CMO為達(dá)到該成果已經(jīng)向參加者提供計(jì)劃服務(wù)的人數(shù)比例。之后，CMO還要設(shè)計(jì)提交下一年度的業(yè)績(jī)改進(jìn)計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)實(shí)施14個(gè)成果中的一個(gè)；州主管部門每季度要對(duì)CMO的個(gè)人服務(wù)計(jì)劃抽樣審查，審查參加者的服務(wù)需求、喜好和預(yù)期成果是否正在實(shí)現(xiàn)[3]。

四、整合的家庭照護(hù)資助體系

威州為家庭照護(hù)，對(duì)各縣進(jìn)行兩類資金支付。對(duì)老齡和殘疾資源中心的撥付是根據(jù)州財(cái)政預(yù)算來立項(xiàng)的——按照資源中心合同中所規(guī)定的職能范圍估算出的資金量來支付。撥付的額度反映了該縣目標(biāo)人口的規(guī)模。如果資源中心實(shí)際給予服務(wù)的人數(shù)比計(jì)劃多或者少的話，額度也暫時(shí)不會(huì)變化[1，5，6]。

照護(hù)管理組織是按人撥款的管理式照護(hù)組織。州衛(wèi)生部按照預(yù)付合同，把先前多項(xiàng)官方補(bǔ)助資金流——HCBS豁免權(quán)醫(yī)療補(bǔ)助、COP以及與長(zhǎng)期照護(hù)有關(guān)的醫(yī)療補(bǔ)助州計(jì)劃服務(wù)（如家庭保健、治療、個(gè)人照料、耐用保健器械和養(yǎng)老院照護(hù)）等的資助項(xiàng)目，合并為單一的款項(xiàng)按人按月向CMO支付。CMO每個(gè)月按各參加人的計(jì)劃服務(wù)收到撥款，用來購買和管理參加人的照護(hù)服務(wù)，這種按人撥款的方式，也被稱作“錢隨人”的政策[1]。

CMO在資金上要為參加者的長(zhǎng)期照護(hù)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，出于成本考慮，他會(huì)把家庭照護(hù)的參加者，而不是機(jī)構(gòu)護(hù)理的參加者，作為首選的、最具成本效益的服務(wù)對(duì)象。同樣出于成本控制的需要，身體狀況初查的結(jié)果決定照護(hù)的等級(jí)水平，不僅在全面照護(hù)和中級(jí)照護(hù)之間有明確的區(qū)分，而且在每個(gè)層次內(nèi)，參加者的身體狀況等級(jí)也影響按人支付的水平。對(duì)全面照護(hù)水平的注冊(cè)者每月的支付在1 768美元～2 368美元之間不等；對(duì)中級(jí)照護(hù)的注冊(cè)者每月的支付為641美元[3，5]。

州政府以按人付款的方式，讓獨(dú)立的機(jī)構(gòu)——照護(hù)管理組織，負(fù)責(zé)管理區(qū)域內(nèi)所有長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)和補(bǔ)助金的使用，并讓它與補(bǔ)助資格確定、咨詢注冊(cè)等職能分離，目的是充分發(fā)揮好各環(huán)節(jié)的職能和各項(xiàng)資金的使用效能，確保專款專用。試圖以此消除以下誘因——把成本從一個(gè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到另一個(gè)項(xiàng)目并利用合并的資源來實(shí)現(xiàn)效益；避免效益或利益的驅(qū)動(dòng)影響到職能部門對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格把握。有民間機(jī)構(gòu)作過獨(dú)立調(diào)查，五個(gè)試點(diǎn)縣中家庭護(hù)理每人每月的平均成本比機(jī)構(gòu)護(hù)理要少452美元；五個(gè)試點(diǎn)縣中個(gè)人服務(wù)的等待名單在2004年已經(jīng)消除，隨著家庭護(hù)理在全州的進(jìn)一步擴(kuò)展，其他縣的等待名單也都在大幅減少[7]。

通過設(shè)計(jì)以人為本的家庭照護(hù)的質(zhì)量管理和支付體系，威州實(shí)現(xiàn)參加者的預(yù)期成果和方案的預(yù)期目標(biāo)的能力大大增強(qiáng)。家庭照護(hù)，自1999年作為示范項(xiàng)目在威州的五個(gè)縣中試行。自2006年春起在全州推廣，在州政府的全力支持和全社會(huì)的共同努力下，得以穩(wěn)步發(fā)展。到2009年，ADRC已經(jīng)覆蓋到威州80%的人口，CMO覆蓋62%的人口，注冊(cè)人數(shù)達(dá)26 000多。十個(gè)護(hù)理項(xiàng)目聯(lián)盟在全州各地建立，通過形成長(zhǎng)期護(hù)理的行政區(qū)，發(fā)展多縣聯(lián)合的家庭照護(hù)項(xiàng)目[5，7]。

五、威斯康星州長(zhǎng)期護(hù)理改革給我們的啟示

1.要為老年人的長(zhǎng)期照護(hù)提供法律和制度的保證。養(yǎng)老制度是社會(huì)制度優(yōu)越性和社會(huì)和諧的重要標(biāo)志之一，養(yǎng)老不應(yīng)當(dāng)僅僅是子女、個(gè)人或家庭的事情，也應(yīng)當(dāng)是國(guó)家的責(zé)任，是政府的職責(zé)。最高官員親自抓改革、立法和管理部門及時(shí)制定相關(guān)的法律規(guī)章，就能夠在法律和制度上確保老人們?cè)诩依锖蜕鐓^(qū)就能得到周到細(xì)致的照護(hù)、安享晚年。

2.給予家庭養(yǎng)老以經(jīng)濟(jì)上的資助和保障只是達(dá)到目標(biāo)的手段，目標(biāo)在于能夠讓老人們?cè)诮】?、物質(zhì)生活和精神生活等方面得到悉心照顧，使他們?cè)跓o力從事社會(huì)工作、行動(dòng)不便的時(shí)候，仍然能夠安逸、有尊嚴(yán)地生活。

3.家庭護(hù)理的改革意味著服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，需要為每個(gè)參加者制定個(gè)性化的照護(hù)方案，改坐診收養(yǎng)為上門服務(wù)的方式，這就需要培育一支人數(shù)可觀的專業(yè)隊(duì)伍，充分利用全社會(huì)的相關(guān)力量和資源，并要有專門的機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和具體管理，才能共同辦好這項(xiàng)事業(yè)。

4.要搞好長(zhǎng)期照護(hù)的改革，政府與利益相關(guān)各方達(dá)成廣泛共識(shí)十分重要。在共同的價(jià)值觀基礎(chǔ)上制定出的政策符合各方利益，對(duì)形成共同的目標(biāo)、匯聚起社會(huì)各方力量和資源、協(xié)調(diào)好各方職能都十分有利。

5.長(zhǎng)期照護(hù)的機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)當(dāng)細(xì)化，各司其職，各精其能，這樣把長(zhǎng)期照護(hù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都能做精做好。避免一個(gè)機(jī)構(gòu)身兼多職、使用多項(xiàng)資金，從而有效避免資金挪用或?yàn)E用、重此輕彼或相互推諉等現(xiàn)象。

6.在資金的使用上形成激勵(lì)機(jī)制，按機(jī)構(gòu)的職能來資金立項(xiàng)，?？顚Ｓ茫话凑照兆o(hù)的人數(shù)分配資助資金，并由一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)全權(quán)管理，這樣使資金能夠切實(shí)用于每個(gè)該得到資助的被照護(hù)者，并使該機(jī)構(gòu)在資金的使用上承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，促使它們運(yùn)用有成本效益的方法來分配各種資源，提高資金的使用效能。

7.要給被照護(hù)者更多的選擇、更多的自主權(quán)，那么社區(qū)服務(wù)資源的整合固然是必不可少的，但信息資源的整合卻常常顯得更為重要而有效，把社區(qū)中的各種服務(wù)資源的信息匯集到一起，形成一個(gè)信息的中心和清晰單一的入口，為老人提供咨詢建議和體檢注冊(cè)等一站式服務(wù)和幫助，這樣在讓老人能夠更方便、更容易地獲得需要的服務(wù)、幫助其做出合適的選擇方面，往往能起到事半功倍的效果。

8.質(zhì)量監(jiān)督考核也是不容忽視的環(huán)節(jié)，以參加者為中心，以參加者的成果為目標(biāo)，并以這些成果作為質(zhì)量考評(píng)的基礎(chǔ)，把成果的理念貫穿到家庭護(hù)理的服務(wù)、監(jiān)督、考核的各個(gè)環(huán)節(jié)，成為利益相關(guān)各方共同的價(jià)值觀和行動(dòng)目標(biāo)，從而也就促進(jìn)了各環(huán)節(jié)的高質(zhì)量、高效率。確保長(zhǎng)期照護(hù)的預(yù)期目標(biāo)扎實(shí)穩(wěn)步地實(shí)現(xiàn)。

結(jié)論

調(diào)查表明，隨著第一代獨(dú)生子女的父母正日漸步入老年人行列，目前中國(guó)的主流家庭結(jié)構(gòu)正在步入“421”時(shí)代。 一對(duì)年輕的夫妻要承擔(dān)贍養(yǎng)四位老人和至少一個(gè)孩子，由于這一以“80后”為主體的年輕夫婦群體在工作事業(yè)、住房、子女的撫養(yǎng)教育以及入園入學(xué)等方面承受著精力和經(jīng)濟(jì)上的雙重壓力，普遍感覺為父母養(yǎng)老力不從心。調(diào)查顯示，中國(guó)現(xiàn)今有將近七成的家庭存在著“老養(yǎng)小”現(xiàn)象[8]。因而我們有理由推斷，在不久的將來，中國(guó)傳統(tǒng)上的、主要依靠子女贍養(yǎng)的家庭養(yǎng)老模式可能將要無以為繼，中國(guó)也必將要走居家養(yǎng)老社會(huì)承擔(dān)的道路，這里所說的由社會(huì)來承擔(dān)，不僅指對(duì)公民晚年生活的經(jīng)濟(jì)保障，還包括對(duì)老年人的家庭生活照顧和健康護(hù)理，這需要以政府為主導(dǎo)，全社會(huì)共同努力，培養(yǎng)出一支專業(yè)化的、人數(shù)充足的護(hù)理社工隊(duì)伍，培育和發(fā)展起一門支持養(yǎng)老事業(yè)的新興產(chǎn)業(yè)，逐步建立起覆蓋全國(guó)的老年人家庭照護(hù)體系，這無疑是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的事業(yè)。在這方面，美國(guó)威州開展家庭照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，能給我們一點(diǎn)有益的啟示。

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Long Term Care in Wisconsin：Reform Experiences and Possible Lessons

CHEN Yi-nan

（Shanghai Business School，Shanghai 200235，China）

Abstract:The heart of Long Term Care reform in State of Wisconsin is the Family Care program，which allow older adults to age in place.Aging and Disability Resource Centers give older people easy access to long term supports.Care Management Organizations offer older people person-centered services，providing them an entitlement to a wide range of support options.The redesigned quality management system improve quality through a focus on desired participant outcomes.Wisconsin’s reform experiences can yield some valuable lessons for other countries.

Key words:Wisconsin；long term care；reform；lessons

[責(zé)任編輯 郭偉]