[摘要] 目的 比較不同手術(shù)方法對膽結(jié)石患者免疫狀態(tài)的影響。方法 將80例膽結(jié)石患者按隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，每組40例。分別于術(shù)前1d和術(shù)后3d抽取外周靜脈血檢測IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4、CD4+/CD8+。同時觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）；腹腔鏡組術(shù)后3d的IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4，CD4+/CD8+均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。結(jié)論 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、對機體免疫功能影響小等特點，體現(xiàn)了腹腔鏡膽道手術(shù)的微創(chuàng)性。

[關(guān)鍵詞] 膽結(jié)石；腹腔鏡；免疫

[中圖分類號] R657.4+4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-156-02

Effects of Different Operating Methods on the Immune Status of Patients with Gallstones

LIN Muqing JIANG Siping HU Zhenghua YANG Yanqing MAO Jinshui YU Qiang

The People's Hospital of Changshan County in Zhejiang Province，Changshan 324200，China

[Abstract] Objective To compare the effects on the immune status of patients with gallstones by different surgical methods. Methods All of 80 patients with gallstones were randomly divided into the traditional group and the laparoscopic group，40 cases in each group. Peripheral blood samples were collected 1d preoperative and 3d postoperative respectively to detect IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+. The operative time，blood loss，intestinal function recovery time，hospital stay，complications and other clinical indicators were observed. Results Both groups were successfully operated，and there was no case of conversion to open surgery in laparoscopic group. Laparoscopic operative time，blood loss，intestinal function recovery time，length of stay，complication rate were lower than that of the conventional group（P＜0.01） respectively. IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+ of laparoscopic surgery 3d after operation were higher than that of the traditional group（P＜0.01）. Conclusion Compared with traditional open surgery，laparoscopic surgery for gallstones have a small incision，less bleeding，faster recovery of bowel function after surgery，shorter hospital stay，little effect on immune function and other features，and reflects the laparoscopic minimally invasive for biliary tract surgery.

[Key words] Gallstones；Laparoscopy；Immune

膽結(jié)石病又稱膽系結(jié)石病或膽石癥，是膽道系統(tǒng)的常見病，膽結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，發(fā)病后應(yīng)及時治療，手術(shù)是治療膽結(jié)石的有效方法之一，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和近年來廣泛開展的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[1，2]。不同手術(shù)方法對患者的免疫功能有不同的影響，手術(shù)對機體免疫的影響主要表現(xiàn)為免疫抑制，免疫抑制易導(dǎo)致機體并發(fā)院內(nèi)感染及腫瘤擴散，因此認識手術(shù)對機體免疫的影響極為重要。本研究比較了兩種手術(shù)方法對膽結(jié)石患者免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年5月間在我科住院需行手術(shù)治療的80例膽結(jié)石患者，其中男58例，女22例，年齡42～70歲，平均（57.0±7.5）歲。臨床表現(xiàn)均有腹痛，部分有黃疸及發(fā)熱；B超等檢查均提示膽總管擴張，直徑1.2～2.6cm，平均1.3cm。膽囊結(jié)石65例、肝內(nèi)膽管結(jié)石10例、膽總管結(jié)石5例。按隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，每組40例，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前1d控制飲食，進行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，傳統(tǒng)組采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，腹腔鏡組采用標(biāo)準(zhǔn)的四孔法，膽囊切除術(shù)、膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石+“T”管引流。具體步驟是：（1）先用5mm迷你腹腔鏡探查，了解腹腔的一般情況及膽囊的位置、大小、與周圍組織有無粘連、有無異常新生物。（2）在腹腔鏡監(jiān)視下定位膽囊底部的體表投影，再在膽囊底部的體表投影做2cm以內(nèi)的小切口進入腹腔，將膽囊底部牽拉至術(shù)口。（3）在膽囊底部作0.5～1.0cm切口，了解膽汁的情況及膽囊壁的厚度，于膽囊底部切口放入比膽道鏡大2F的專利薄鞘作為膽道鏡通道，鞘管的固定采用荷包縫合。（4）膽道軟鏡聯(lián)合應(yīng)用膽道硬鏡以了解膽囊黏膜的情況、膽囊結(jié)石的數(shù)量、大小及位置。并用取石網(wǎng)籃及專利結(jié)石箱取凈結(jié)石、活檢鉗摘除息肉。對于巨大結(jié)石及膽囊管嵌頓結(jié)石，可用活檢鉗夾碎或氣壓彈道碎石后取出。（5）再次檢查膽囊內(nèi)無結(jié)石及息肉殘留，膽囊管口有膽汁不斷涌入膽囊腔。（6）拔出膽道鏡，用可吸收縫線全層縫合膽囊切口，逐層縫合右上腹壁切口，皮膚及臍部小切口用醫(yī)用粘涂膠粘合，無需拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)本采集

分別于術(shù)前1d、術(shù)后3d抽取患者早晨外周空腹靜脈血3mL，用2%乙二胺四乙酸二鈉（EDTANa2）抗凝，常規(guī)離心分離血清后檢測IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、C3、C4。采用單向免疫擴散法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C4；采用流式細胞儀法檢測血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。同時觀察并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。見表1。

3 討論

創(chuàng)傷與免疫密切相關(guān)，外科手術(shù)所致的創(chuàng)傷會不同程度地干擾機體的免疫功能，表現(xiàn)為以抗感染的免疫防御功能減弱，包括吞噬細胞的趨化活性下降、抗原遞呈功能減弱、IL-2合成和釋放減少造成淋巴細胞活性受抑等。免疫抑制程度與外科手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，免疫抑制時間越長，術(shù)后并發(fā)感染或膿毒血癥所致的病死率越高[3，4]。同時機體又表現(xiàn)出以腫瘤壞死因子、白細胞介素-6升高為代表的全身性炎癥反應(yīng)。當(dāng)創(chuàng)傷程度較輕時，上述變化可能較輕，并局限于局部，當(dāng)機體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，雙向性功能紊亂表現(xiàn)較為突出，且與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組機體免疫球蛋白IgG、IgA、IgM術(shù)后3d雖較術(shù)前有不同程度的降低，但均較傳統(tǒng)組高（P＜0.01），說明腹腔鏡組對機體創(chuàng)傷和免疫功能的影響比開放手術(shù)小，進一步表明了創(chuàng)傷程度與機體免疫抑制程度相關(guān)[5]。術(shù)前腹腔鏡組和傳統(tǒng)組淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3d腹腔鏡組雖然淋巴細胞亞群仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，但均較傳統(tǒng)組下降少（P＜0.01），提示開放手術(shù)后出現(xiàn)免疫功能損害，腹腔鏡手術(shù)由于是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，對機體細胞免疫功能的影響較小。其機制可能與高壓氣腹刺激和高碳酸血癥引起機體應(yīng)激反應(yīng)，使T淋巴細胞功能增強有關(guān)[6，7]。術(shù)前腹腔鏡組和傳統(tǒng)組淋巴細胞亞群C3、C4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3d腹腔鏡組雖然C3、C4基本恢復(fù)到術(shù)前水平，而傳統(tǒng)組水平仍然較低，說明腹腔鏡微創(chuàng)組術(shù)后C3、C4恢復(fù)較快，這可能與CO2氣腹刺激、吸收及高碳酸血癥引起內(nèi)環(huán)境的變化，肝臟產(chǎn)生C3、C4，增加患者的免疫功能，保護機體的免疫系統(tǒng)有關(guān)[8]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡治療膽結(jié)石具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、對機體免疫功能影響小等特點，體現(xiàn)了腹腔鏡膽道手術(shù)的微創(chuàng)性，且能達到與開腹手術(shù)同樣的治療效果。由于腹腔鏡手術(shù)能保護機體的免疫功能，從而有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更適合于糖尿病、白細胞數(shù)量低下、高齡和肥胖患者等術(shù)后易發(fā)生感染的人群，臨床應(yīng)用前景廣闊，是未來治療膽道疾病的發(fā)展方向。

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（收稿日期：2011-09-19）