[摘要] 目的 觀察舒利迭（沙美特羅/氟替卡松吸入劑）不同劑量對(duì)重度（GOLD Ⅲ級(jí)）穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）不同表型（普通型與伴氣道高反應(yīng)型）的臨床療效。方法 選取120例穩(wěn)定期重度COPD患者，其中伴氣道高反應(yīng)性者60例，隨機(jī)分成兩組，各30例，普通型者60例，也均分成兩組，各30例，設(shè)立一個(gè)對(duì)照組給予口服茶堿緩釋片（0.1mg一日兩次口服）及酮替酚片（1mg一日兩次口服），三個(gè)觀察組，給予吸入不同劑量的舒利迭，療程均為3個(gè)月。治療前后測(cè)定1秒量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、1秒率（FEV1/FVC）。結(jié)果 102例患者最終完成試驗(yàn)，對(duì)照組治療前后肺功能FVC%、FEV1%、FEV1/FVC有所改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三觀察組肺功能改善均較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05)，且實(shí)驗(yàn)組間伴氣道高反應(yīng)性者改善明顯。 結(jié)論 沙美特羅/氟替卡松吸入劑治療COPD療效肯定，對(duì)伴氣道高反應(yīng)性者療效更好。

[關(guān)鍵詞] 舒利迭；慢性阻塞性肺疾?。粴獾栏叻磻?yīng)性；表型

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）36-158-03

Clinical Observation of the Efficacy of Inhaling Salmeterol and Different Doses of Fluticasone Powder for the Treatment of Severe Stable COPD with Different Phenotype

CHEN Kai ZHAI Xiumei ZHENG Li

People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600， China.

[Abstract] Objective To observe on SERETIDE (SALMETEROL/FLUTICASONE INHALATION) at different doses on severe (GOLD grade) the stable phase of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with different phenotypes (common type with high reaction of airway type) clinical efficacy. Methods All of 120 patients with severe stable COPD， in which 60 cases has airway hyperresponsiveness， were randomly divided into 2 groups(30 cases each); the remaining 60 cases were ordinary type， they were divided into 2 more groups(30 cases each). From the above 4 groups， a control group was set up by given ORAL THEOPHYLLINE SUSTAINED-RELEASED tablets(0.1g two times a day orally) and KETOTIFEN FUMARATE tablets (1mg two times a day orally). The remaining 3 groups were set up as observation group by given different doses of SERETIDE INHALATION. The treatment course casted for 3 months. A second volume determined before and after treatment(FEV1%) and FVC% predicted the percentage value (FEV1%)， a second rate (FEV1/FVC). Results All of 102 patients completed the final test. The control group of lung function before and after therapy， FEV1%， FEV1 FVC%/FVC had improved but there was no statistical significance(P>0.05); three remaining observation group improved lung function were significantly improved compared with the control group(P<0.05) and the experimental group with airway hyperresponsiveness were improved obviously. Conclusion SALMETEROL/FLUTICASONE INHALATION curative effect in the treatment of COPD， with airway hyperresponsiveness effect is better.

[Key words] Seretide; Chronic obstructive pulmonary disease; Airway hyperresponsiveness；Phenotype

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）的患病率在我國(guó)占40歲以上人群的8.2％[1]，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了提高此類患者的生活質(zhì)量，世界各國(guó)學(xué)者都在不斷地探索，至今仍無(wú)特效的藥物治療，現(xiàn)在的治療方法借用哮喘的治療方法，對(duì)重度慢阻肺患者，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）建議規(guī)律使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），若反復(fù)急性加重，則要聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素[2]。舒利迭是長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素氟替卡松的復(fù)合劑型，使用方便，吸收率高，患者依從性好。其中沙美特羅有松弛呼吸道平滑肌、增加纖毛清除功能、抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)、降低血管通透性等作用。氟替卡松是吸入型糖皮質(zhì)激素的典型代表，具有高的糖皮質(zhì)激素親和力、高的局部抗炎活性、高的糖皮質(zhì)激素受體特異性、高的首過(guò)效應(yīng)、低的血藥濃度，其在支氣管哮喘的治療地位已經(jīng)受到認(rèn)可，但在COPD中應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，且劑量不統(tǒng)一。筆者采用平行對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)120 名不同表型的重度穩(wěn)定期慢阻肺患者給予吸入不同劑量的舒利迭治療，觀察期為3個(gè)月，試驗(yàn)前后測(cè)定肺功能，以評(píng)價(jià)吸入不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)不同表型穩(wěn)定期重度COPD 患者肺功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年5月～2010年5月在本院就診的患者中，根據(jù)GOLD2007診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為重度COPD 穩(wěn)定期的患者120例，其中聽(tīng)診雙肺有彌漫性哮鳴音者為具有氣道高反應(yīng)性，共60例，男40例，女20例，聽(tīng)診雙肺無(wú)哮鳴音者為普通型，共60例，男45例，女15例，年齡60～75歲，同時(shí)具備：①患者本人及家屬知情同意簽字；② 4周內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；③入選2天前停用支氣管擴(kuò)張劑；④入選1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性加重或肺部感染史；⑤經(jīng)專業(yè)指導(dǎo)后能正確掌握吸入方法；⑥對(duì)舒利迭中的任何成分無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。

1.2 治療方法

對(duì)氣道高反應(yīng)性者隨機(jī)分成兩組，均為實(shí)驗(yàn)組（分別命名為A組和B組），無(wú)氣道高反應(yīng)性者亦分成2組，一組為實(shí)驗(yàn)組（命名為Ｃ組），一組為對(duì)照組（命名為Ｄ組），4組患者在地區(qū)、年齡、性別、肺功能方面均無(wú)顯著性差異。所有患者都按照COPD緩解期治療，包括戒煙、口服祛痰藥物、縮唇呼吸鍛煉等，對(duì)照組（Ｄ組）給予口服茶堿緩釋片0.1g/次，2次/天，酮替酚片1mg/次，2次/d。普通型實(shí)驗(yàn)組（C組）給予吸入舒利迭50μg/500μg早晚1次，療程為3個(gè)月；氣道高反應(yīng)性兩組分別給予吸入舒利迭50μg/250μg（A組）、50μg/500μg（B組）早晚1次，療程均為3個(gè)月。

1.3 療效觀察指標(biāo)

肺通氣功能 采用意大利COSMED的Micro Qrark肺功能儀，按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺功能測(cè)定。支氣管擴(kuò)張前后各進(jìn)行3 次肺功能測(cè)定，并且每次FEV1%和FVC的變異小于200mL，選最好的1次作為有效值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 最終完成實(shí)驗(yàn)情況

120例受試者中，最終完成試驗(yàn)102例，A組完成28例，其中1例因經(jīng)濟(jì)不支退出，1例急性加重退出；Ｂ組完成26例，其中１例繼發(fā)肺部真菌感染退出，2例經(jīng)濟(jì)不支退出，1例急加重退出；Ｃ組完成26例，2例繼發(fā)肺炎退出，1例急性加重退出，1例經(jīng)濟(jì)不支退出；Ｄ組完成22例，８例均以急性加重退出。

2.2 肺功能

見(jiàn)表1、2、3。

2.3 數(shù)據(jù)分析

由表1～3可見(jiàn)，對(duì)照組（D組）治療前后肺功能有所改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三個(gè)實(shí)驗(yàn)組治療前后肺功能均有明顯改善（P＜0.05)，治療后組間A組及B組無(wú)顯著差異，但與C組有顯著差異（P<0.05），說(shuō)明常規(guī)治療對(duì)重度COPD肺功能有一定改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吸入LABA和ICS可明顯改善重度COPD的肺功能，對(duì)氣道高反應(yīng)組改善較明顯，且含氟替卡松250μg組與500μg無(wú)顯著性差異，因此對(duì)氣道高反應(yīng)性患者推薦吸入中等劑量激素，以減少相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可防可治的疾病，具有某些肺外效應(yīng)，可能與患者個(gè)體的嚴(yán)重程度有關(guān)，其肺部特點(diǎn)表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常反應(yīng)有關(guān)。目前臨床上應(yīng)用氣流受限的嚴(yán)重程度對(duì)COPD患者進(jìn)行臨床分級(jí)，這種基于FEV1的GOLD分級(jí)系統(tǒng)對(duì)指導(dǎo)COPD的治療并不完全恰當(dāng)，為了進(jìn)一步個(gè)體化治療此類疾病，就提出其表型，指的是“單一疾病或多個(gè)疾病綜合征，夠闡明COPD患者之間的差異，包括相關(guān)臨床預(yù)后的差異、癥狀、急性加重、治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展速度和死亡”[3]，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的分類方法。我們?cè)谂R床工作中，常常遇到一部分患者，臨床符合COPD診斷，年輕時(shí)沒(méi)有哮喘病史，穩(wěn)定期聽(tīng)診雙肺存在哮鳴音，氣道可逆性試驗(yàn)陰性，筆者暫且對(duì)這一類患者定義為伴氣道高反應(yīng)性COPD，COPD本身可以導(dǎo)致氣道對(duì)組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)的氣道痙攣試驗(yàn)敏感性增加，有氣道高反應(yīng)性的吸煙者與無(wú)氣道高反應(yīng)性的吸煙者相比，其肺功能明顯進(jìn)行性下降，伴有氣道過(guò)敏和對(duì)組胺超敏的COPD的死亡率增加，但氣道高反應(yīng)與COPD之間的關(guān)系還不清楚[4]，有研究顯示，這類患者可能與染色體2p基因有關(guān)。對(duì)GOLDⅢ級(jí)COPD患者，規(guī)律吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）已成共識(shí)，對(duì)有臨床癥狀或反復(fù)加重者，長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素盡管不能改善COPD患者肺功能進(jìn)行性下降的速度，但可減少AECOPD頻率，改善生命質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素強(qiáng)烈抑制氣道炎癥，還能上調(diào)β2受體，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，既可以解除氣管平滑肌痙攣又可以減輕氣道炎癥[4]。吸入激素的不良反應(yīng)與吸入量呈正相關(guān)，因此在不影響療效的情況下，吸入量越小，患者越受益。多項(xiàng)研究均未對(duì)COPD進(jìn)行分型，且主張應(yīng)用舒利迭50μg/500μg[6]，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)對(duì)患者簡(jiǎn)單的分型（普通型和氣道高反應(yīng)型）進(jìn)行對(duì)比研究，由此研究可知，氣道高反應(yīng)性的患者對(duì)激素反應(yīng)更敏感，且應(yīng)用小劑量（舒利迭50μg/250μg）比普通型大劑量（50μg/500μg）效果還好（P＜0.05），在氣道高反應(yīng)組中，應(yīng)用大劑量比小劑量效果略好，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，臨床工作中，可篩選出一部分適合應(yīng)用小劑量的患者，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhong N，Wang C，Yao W， et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary diseases in China:a large， Population-based survey. Am J Respir Crit Care Med， 2007，176:753-760.

[2] GOLD Executive Committee. Global initiative for chronic obstructive lung disease-pocket guide to COPD diagnosis，management， and prevention（updated2010）[EB/OL]. [2011-02-09].

[3] 蔡柏薔. 2010年慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志、2011、34：294-297.

[4] 姚婉貞，徐永健. 慢性阻塞性肺疾病[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：502-503.

[5] 沈慧芳，尹柯. 舒利迭50μg/500μg治療穩(wěn)定期重度COPD的臨床研究觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 19: 3023-3025.

（收稿日期：2011-08-12）