[摘要] 目的 觀察曲馬多聯(lián)合格拉司瓊治療椎管內(nèi)麻醉患者寒戰(zhàn)的臨床療效。 方法 將在椎管內(nèi)麻醉術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的120例患者分為三組，各40例。Ⅰ組予曲馬多1mg/kg聯(lián)合格拉司瓊3mg治療，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg治療，Ⅲ組予物理保溫。觀察三組用藥后治療效果。結(jié)果 Ⅰ組和Ⅱ組寒戰(zhàn)治療有效率均大于Ⅲ組，Ⅰ組和Ⅱ組寒戰(zhàn)治療有效率比較差異無(wú)顯著性。Ⅱ組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無(wú)顯著性。結(jié)論 曲馬多聯(lián)合格拉司瓊治療椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)安全有效，而且可以有效防治患者惡心嘔吐。

[關(guān)鍵詞] 曲馬多；格拉司瓊；椎管內(nèi)麻醉；寒戰(zhàn)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）36-154-02

Clinical Observation on Tramadol Combined Granisetron Joan Treatment of Intraspinal Anesthesia in Patients with Shiver

WEI Zhonghai

Jilin Province Panshi City Hospital，Panshi 132300，China

[Abstract] Objective To observe the tramadol combined with granisetron Joan treatment patients undergoing intravertebral anesthesia shivering clinical curative effect. Methods In patients undergoing intravertebral anesthesia shivering during operation in 120 cases of patients were divided into three groups，40 cases each. Group to tramadol 1mg/kg combined granisetron Joan 3 mg treatment，group II to tramadol 1mg/kg treatment， group III to the physical insulation. Three groups were observed after administration of therapeutic effect. Results Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering are larger than Ⅲ group，Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering is no significant differences. Ⅱ group of nausea，vomiting rate was significantly higher than the Ⅰ group and Ⅲ group， Ⅰ group and the group compared Ⅲ no significant differences. Conclusion Tramadol combined granisetron Joan treatment of intraspinal anesthesia shivering is safe and effective，but also can effectively prevent nausea and vomiting.

[Key words] Tramadol；Granisetron；Spinal anesthesia；Shivering

體溫恒定是保證機(jī)體生理和代謝穩(wěn)定的重要因素，圍術(shù)期由于麻醉藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制及患者缺乏應(yīng)有的保溫措施以及患者自身緊張因素等原因，患者往往伴有不同程度的寒戰(zhàn)發(fā)生。寒戰(zhàn)不僅使眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加，這種代謝的增加對(duì)肺內(nèi)分流、心排出量固定、呼吸貯備降低的患者極其不利。故有效防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生是麻醉處理的關(guān)鍵措施之一，而椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)的發(fā)生率很高，不僅影響手術(shù)操作及臨床監(jiān)測(cè)，而且使患者肌體耗氧量增加。曲馬多是新型的阿片受體弱激動(dòng)藥，屬非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，其治療寒戰(zhàn)的機(jī)制可能與曲馬多抑制脊髓中樞神經(jīng)元去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的重?cái)z取，使得脊髓水平的突觸小體NE和5-HT濃度增高有關(guān)，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。因曲馬多對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，可作為治療圍麻醉期寒戰(zhàn)的良好選擇。為防止曲馬多引起的惡心、嘔吐癥狀，故聯(lián)合應(yīng)用格拉司瓊以減輕其副反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年9月～2011年6月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、在椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的120例患者分為三組（Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組），各40例。Ⅰ組予曲馬多（多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910036）1mg/kg聯(lián)合格拉司瓊（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041206）3mg靜注，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg，Ⅲ組予物理保溫。觀察三組用藥后寒戰(zhàn)治療效果，同時(shí)觀察惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。兩組患者的年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前肌肉注射阿托品0.5mg， 硬膜外穿刺點(diǎn)選擇L1～2、L2～3，以2%利多卡因3～5mL實(shí)驗(yàn)計(jì)量5min后分次給予0.75%羅哌卡因10～15mL，麻醉平面控制在胸10以下，手術(shù)室室溫控制在22℃左右。當(dāng)硬膜外麻醉后手術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)時(shí)Ⅰ組予曲馬多1mg/kg聯(lián)合格拉司瓊3mg治療，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg治療，Ⅲ組予物理保溫。三組劑量的選擇均參照臨床常用劑量及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥后觀察寒戰(zhàn)的變化，用藥后5min內(nèi)寒戰(zhàn)消失視為“有效”，反之視為“無(wú)效”，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示。組間年齡、體重一般資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組寒戰(zhàn)治療有效率均大于Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組寒戰(zhàn)治療有效率比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。Ⅱ組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

硬膜外麻醉寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可能是由于椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致部分交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性的收縮，機(jī)體對(duì)寒冷的反應(yīng)被削弱，因此體溫迅速通過(guò)傳導(dǎo)的方式由中央室向外周室分布，中央室的體溫隨之下降，由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可減少肌肉運(yùn)動(dòng)和張力而減少產(chǎn)熱，阻滯區(qū)域皮膚溫度的上升給調(diào)節(jié)系統(tǒng)造成錯(cuò)覺(jué)，使其對(duì)實(shí)際是低于正常的中心體溫不發(fā)生反應(yīng)，阻滯后外周的冷感覺(jué)傳入信號(hào)被阻斷，中樞認(rèn)為外周處于溫暖狀態(tài)，因而中樞不指令增加外周溫度等因素致使機(jī)體產(chǎn)熱減少，中央室溫度進(jìn)一步下降，引起寒顫反應(yīng)。寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)，因肌肉收縮，機(jī)體氧耗量和二氧化碳生成增加，易產(chǎn)生低氧血癥、低混合靜脈血氧飽和度、酸中毒、心肌缺血、每分鐘通氣量和心排血量增加及眼內(nèi)壓增加等[1]，對(duì)高齡、體質(zhì)虛弱、心肺功能不全等患者的圍術(shù)期治療影響很大，應(yīng)及時(shí)防治。曲馬多是一種鴉片類藥物，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)。曲馬多的作用使脊髓水平的突觸小體去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度增高，從而控制寒戰(zhàn)的發(fā)生發(fā)展。本研究表明曲馬多可治療硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，并且效果明確。但是用藥后患者惡心嘔吐的發(fā)生率卻大大提高。格拉司瓊作為一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，對(duì)手術(shù)所引起的惡心和嘔吐具有良好的預(yù)防和治療作用。該藥控制惡心和嘔吐的機(jī)制是通過(guò)拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，從而抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。本品選擇性高，副作用少，可有效預(yù)防曲馬多所引起的惡心嘔吐。

綜上所述，曲馬多1mg/kg靜脈注射可用于治療硬膜外麻醉期間的寒戰(zhàn)且效果明確，而格拉司瓊3mg靜脈注射可有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，且鎮(zhèn)靜作用弱，安全性高，特別適用于有心肺功能不全及高齡體弱的患者。所以我們認(rèn)為曲馬多（1mg/kg）復(fù)合格拉司瓊3mg靜注可有效治療硬膜外麻醉手術(shù)過(guò)程中寒戰(zhàn)發(fā)生，并且效果明確、副作用小，是最好的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 安剛，薛富善. 現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：529-530.

[2] 莊心良，曾因明. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：327-328.

[3] Kissin I. Preemptire analgesia：why its effec ways obvious[J]. Anesthesiology，2006，84：10.

[4] Matsukawk T，Sessler DI，Christensen R. Eflow and distribution during epidural anesthes thesiology，2008，83：961-967.

[5] 邵大清，張美玲. 曲馬多治療硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)的效果觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2008，16（8）：417-418.

（收稿日期：2011-10-17）