摘 要 目的：建議通過(guò)激勵(lì)讓作為市場(chǎng)需方的醫(yī)方和患者積極選用基本藥物，促進(jìn)基本藥物廣泛、合理地使用。方法：基于信息不對(duì)稱，從委托代理的角度探討醫(yī)方和患者在基本藥物選用上的激勵(lì)問(wèn)題。結(jié)果：醫(yī)方在處方選擇時(shí)對(duì)患者有誘導(dǎo)需求，但選用基本藥物的激勵(lì)不足；由于可供應(yīng)性障礙和醫(yī)保覆蓋，患者選用基本藥物的激勵(lì)亦不足。結(jié)論：醫(yī)方作為患者和制藥企業(yè)的共同代理人以及醫(yī)方和患者共同作為醫(yī)保部門(mén)的代理人，在基本藥物的選用上均存在激勵(lì)問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步完善基本藥物制度，以激勵(lì)醫(yī)方和患者積極選用基本藥物。

關(guān)鍵詞基本藥物 激勵(lì) 代理

中圖分類號(hào)：R19；R95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)10-0505-03

Incentive problems of market demand-side on the use of essential drugs

CHANG Feng，RUAN Ji

（Research Center of Pharmaceutical Industry Development，China Pharmaceutical University，Nanjing，211198）

ABSTRACTObjective: Based on a series of policies introduced in recent years，some suggestions were proposed so as to stimulate the medical side and patients as the market demand-side with active use of essential drugs，and promote the rational use of essential drugs widely. Method: Based on information asymmetry， the incentive problems in use of the essential drugs by the medical side and patients were discussed from the perspective of client-agent. Result: Because of the model of “drugs for the medical side”，the medical side has incentive to induce the patients’ demand on choosing prescription，but has insufficient incentive for the use of essential drugs; due to supply barrier and health insurance coverage，the patients have inadequate incentive for essential drugs. Conclusion: Owing to medical side as co-agents of patients and pharmaceutical enterprises while the medical side and patients together as agents of health care department，there are incentive problems for the use of essential drugs. The relevant departments should further improve the essential drugs system to encourage both medical side and patients to actively use essential drugs.

KEY WORDSessential drugs；incentive；agent

2009年8月18日，我國(guó)衛(wèi)生部、改革委、工信部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，其中指出“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品”。 基本藥物制度旨在“保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。然而，現(xiàn)實(shí)中我國(guó)基本藥物市場(chǎng)十分脆弱，問(wèn)題至少表現(xiàn)在臨床短缺、生產(chǎn)質(zhì)量、處方選用和患者依從性等幾個(gè)方面。而這一系列問(wèn)題的根源在于相關(guān)制度不夠完善，缺少一套保障市場(chǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)有效運(yùn)行的激勵(lì)機(jī)制。本文從委托代理角度探討作為市場(chǎng)需方的醫(yī)方和患者在基本藥物選用上的激勵(lì)問(wèn)題（為了便于討論，本文假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)方具有相同的偏好，并在討論代理問(wèn)題時(shí)將兩者籠統(tǒng)地稱為“醫(yī)方”），然后基于現(xiàn)有政策提出一些建議，以求促進(jìn)基本藥物的廣泛、合理使用。

1基于委托代理角度的市場(chǎng)需方激勵(lì)問(wèn)題

我國(guó)的藥品終端市場(chǎng)分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，其中前者占據(jù)了較大的市場(chǎng)份額。這一方面是由于醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)化的特點(diǎn)，大多數(shù)患者作為服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，不具備足夠的專業(yè)知識(shí)，在面對(duì)大多數(shù)疾病時(shí)必然要求助于醫(yī)方。藥品作為醫(yī)療服務(wù)不可或缺的互補(bǔ)品，很多時(shí)候需要與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合才能發(fā)揮作用，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要的藥品終端市場(chǎng)提供了技術(shù)上的先決條件。另一方面由于國(guó)家明確規(guī)定，處方藥品必須經(jīng)由醫(yī)生處方才能銷(xiāo)售和購(gòu)買(mǎi)，這又為醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要的終端市場(chǎng)提供了制度和法規(guī)上的保障。為了突出問(wèn)題的重點(diǎn)，本文主要討論醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一終端市場(chǎng)，在必要時(shí)也將提及藥店。

1.1醫(yī)方作為患者代理人的激勵(lì)問(wèn)題

患者在面對(duì)大多數(shù)疾病時(shí)，往往會(huì)將處方權(quán)委托給醫(yī)方，自身卻無(wú)法辨別處方的合理性。這種醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱給醫(yī)方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供了便利，一個(gè)典型的例子就是醫(yī)方有能力對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求。同樣需要指出的是，我國(guó)當(dāng)前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收益這三種方式。而實(shí)際情況是，政府一方面嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行低于成本的定價(jià)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入明顯不足，但給予藥品批零差率15%的補(bǔ)償，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有藥品的加成收益[1]。這就促使了“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式的形成，即醫(yī)方很大一部分收益來(lái)自藥品的銷(xiāo)售收入?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”模式極大地提高了醫(yī)方進(jìn)行誘導(dǎo)需求的激勵(lì)，是導(dǎo)致醫(yī)方不能成為患者完美代理人的重要原因之一。

由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物銷(xiāo)售的“零差率”管理，醫(yī)方在選用基本藥物時(shí)無(wú)法獲得加成收益，藥品加成收益來(lái)自非基本藥物，會(huì)激勵(lì)醫(yī)方在處方中選用價(jià)格高的非基本藥物，以獲得較高的藥品加成收益以及后文將討論的高“租金”。這種激勵(lì)扭曲具體表現(xiàn)為醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、高價(jià)藥等用藥不經(jīng)濟(jì)甚至不合理的現(xiàn)象，給患者造成了沉重的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2醫(yī)方作為藥品供應(yīng)企業(yè)代理人的激勵(lì)問(wèn)題

醫(yī)方在處方選用上的激勵(lì)扭曲同樣會(huì)激勵(lì)藥品供應(yīng)企業(yè)選擇性地生產(chǎn)和配送藥品。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)方的處方傾向使得制藥企業(yè)缺少足夠的激勵(lì)生產(chǎn)價(jià)格相對(duì)低廉、實(shí)際銷(xiāo)售量較小的基本藥物，而更激勵(lì)生產(chǎn)價(jià)格高、實(shí)際銷(xiāo)售量較大的非基本藥物，甚至也會(huì)激勵(lì)進(jìn)行新藥研發(fā)并申請(qǐng)專利以擴(kuò)大市場(chǎng)份額和提高利潤(rùn)。同樣的激勵(lì)扭曲現(xiàn)象也出現(xiàn)在藥品配送企業(yè)中。

由于醫(yī)療行業(yè)和藥品的特殊關(guān)系，很多藥品都需經(jīng)由醫(yī)方銷(xiāo)售給患者，這就產(chǎn)生了另一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，即醫(yī)方在作為患者處方選擇代理人的同時(shí)也成為了藥品供應(yīng)企業(yè)的銷(xiāo)售代理人。藥品供應(yīng)企業(yè)為了擴(kuò)大市場(chǎng)份額和提高利潤(rùn)自然會(huì)對(duì)委托權(quán)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，具體表現(xiàn)為很多企業(yè)會(huì)給予醫(yī)方“租金”，以實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)進(jìn)入、市場(chǎng)圈定、市場(chǎng)掠奪、限制進(jìn)入和誘導(dǎo)退出的策略目標(biāo)。這種“租金”進(jìn)一步提高了醫(yī)方進(jìn)行誘導(dǎo)需求的激勵(lì)，使其加大處方中價(jià)格高的非基本藥物的使用量。

上述藥品供應(yīng)企業(yè)和醫(yī)方的“合謀”將循環(huán)性地加重雙方各自的激勵(lì)扭曲，最終的后果便是基本藥物市場(chǎng)萎縮、非基本藥物的產(chǎn)量和使用量過(guò)高且價(jià)格居高不下，使得患者的福利被藥品供應(yīng)企業(yè)侵占，而供應(yīng)企業(yè)又在很大程度上以“租金”的形式向醫(yī)方耗散自身的利潤(rùn)。

1.3醫(yī)方和患者作為醫(yī)保部門(mén)代理人的激勵(lì)問(wèn)題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)采取共付制、部分藥品費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)來(lái)承擔(dān)，所以醫(yī)方在選擇處方時(shí)不僅作為患者和藥品供應(yīng)企業(yè)的代理人，還成了醫(yī)保部門(mén)的代理人。前文指出醫(yī)方由于誘導(dǎo)需求并非患者的完美代理人，事實(shí)上這種代理的不完美性同樣會(huì)損害醫(yī)保部門(mén)的利益，使醫(yī)保部門(mén)承擔(dān)了巨額藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的壓力。

大多數(shù)患者不具備足夠的藥品知識(shí)，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱導(dǎo)致了嚴(yán)重的代理問(wèn)題。然而，事實(shí)上某些患者在面對(duì)某些疾病時(shí)并不總是缺乏藥品知識(shí)，例如某些常見(jiàn)病或慢性病患者在選用藥品時(shí)具有較好的判斷力[2]。理論上，對(duì)于處方中大量?jī)r(jià)格高的非基本藥物，這部分患者有一定能力與醫(yī)方進(jìn)行處方協(xié)調(diào)，從而選用具有較好替代性的基本藥物；對(duì)于主要在藥店銷(xiāo)售的OTC藥品，其更有能力針對(duì)自身疾病合理選用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物。然而現(xiàn)實(shí)中，這部分患者選用基本藥物的激勵(lì)至少由于以下兩個(gè)原因被削弱了。其一，由于藥品供應(yīng)企業(yè)供給基本藥物的激勵(lì)不足，市場(chǎng)上基本藥物可能短缺；基本藥物宣傳力度不夠，以致社會(huì)各界對(duì)其還不甚了解；基本藥物價(jià)格相對(duì)低廉且質(zhì)量評(píng)估體系不夠完善，制藥企業(yè)迫于成本壓力可能會(huì)在質(zhì)量上發(fā)生機(jī)會(huì)主義行為。這些因素使得具有一定藥品知識(shí)的患者在客觀上難以獲得基本藥物并且在主觀上不敢冒風(fēng)險(xiǎn)選用基本藥物。其二，廣泛覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)使患者在選用藥品時(shí)只承擔(dān)價(jià)格中的一部分，降低了其價(jià)格需求彈性。在可獲得性和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，價(jià)格敏感性的降低進(jìn)一步使得這部分患者選用基本藥物的激勵(lì)不足。

歸納起來(lái)，在患病狀況上醫(yī)患雙方與醫(yī)保部門(mén)之間存在著信息不對(duì)稱，信息搜集成本和監(jiān)督成本等交易成本使得醫(yī)保部門(mén)難以充分監(jiān)控醫(yī)患雙方的選藥行為，這就導(dǎo)致了醫(yī)患雙方在選用藥品時(shí)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題以及患者和醫(yī)保部門(mén)雙方在報(bào)銷(xiāo)中的“逆向選擇”問(wèn)題。在控制藥品費(fèi)用上，由于上述的主、客觀原因，醫(yī)患雙方無(wú)法成為醫(yī)保部門(mén)的完美代理人，醫(yī)保部門(mén)也會(huì)對(duì)患者的報(bào)銷(xiāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格的限制，這就損害了醫(yī)保部門(mén)和患者雙方的利益。

2現(xiàn)有政策及建議

醫(yī)方作為患者和藥品供應(yīng)企業(yè)的共同代理人以及醫(yī)患雙方共同作為醫(yī)保部門(mén)的代理人都存在著嚴(yán)重的激勵(lì)問(wèn)題，這就產(chǎn)生了基本藥物在處方方面的使用問(wèn)題和患者方面的依從性問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，國(guó)家已出臺(tái)了一系列政策以求扭轉(zhuǎn)這種激勵(lì)扭曲的局面，以促進(jìn)基本藥物廣泛的合理選用，降低巨額藥品費(fèi)用，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

2.1針對(duì)醫(yī)方的政策及進(jìn)一步建議

2009年4月6日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行……完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制?！?其中“醫(yī)藥分開(kāi)”的目的就在于切斷醫(yī)方收益與藥品銷(xiāo)售收入之間的利益鏈，從根本上遏制誘導(dǎo)需求；緊接著提出的一系列補(bǔ)償機(jī)制旨在改革以藥補(bǔ)醫(yī)的模式，并以其它方式對(duì)醫(yī)方進(jìn)行補(bǔ)貼。事實(shí)上這一政策的效果將主要體現(xiàn)在糾正醫(yī)方過(guò)度選用價(jià)格高的非基本藥物的激勵(lì)扭曲，必須要配合激勵(lì)醫(yī)方積極選用基本藥物的政策才能真正促進(jìn)其合理用藥并降低我國(guó)巨額的藥品費(fèi)用。因?yàn)閱渭兛窟@一政策不能激勵(lì)醫(yī)方切實(shí)關(guān)心藥品費(fèi)用的節(jié)約，醫(yī)生可能仍會(huì)按照原先的處方習(xí)慣選用藥品，以至于藥品費(fèi)用得不到有效降低。

2009年8月18日發(fā)布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》提出，“建立基本藥物優(yōu)先和合理選用制度。……確保規(guī)范選用基本藥物”。事實(shí)上，這一政策可以與前一政策有機(jī)結(jié)合。具體來(lái)說(shuō)，建議有關(guān)部門(mén)除了按照前一政策中列出的機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行固定補(bǔ)貼外，還可以通過(guò)考察某些能夠評(píng)估醫(yī)方基本藥物使用情況的指標(biāo)制定相應(yīng)的彈性補(bǔ)貼政策，如選取基本藥物使用率（基本藥物使用率=處方基本藥物數(shù)/處方藥物總數(shù)）作為考察指標(biāo)。這樣有利于從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)方積極選用基本藥物，以降低我國(guó)巨額的藥品費(fèi)用，并降低患者的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保部門(mén)的藥品報(bào)銷(xiāo)壓力。

2.2針對(duì)患者的政策及進(jìn)一步建議

為了激勵(lì)患者積極選用基本藥物，有關(guān)部門(mén)可以制定適宜的補(bǔ)償機(jī)制抑制患者主觀上的道德風(fēng)險(xiǎn)。為此，《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》提出，“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物”。有關(guān)部門(mén)還可以依據(jù)患者能否有效判斷治療方案的合理性來(lái)對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)進(jìn)行細(xì)分并構(gòu)建一個(gè)由多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償機(jī)制組成的多層次補(bǔ)償體系[2] 。

另外，有關(guān)部門(mén)還應(yīng)當(dāng)大力宣傳基本藥物的優(yōu)點(diǎn)并保障基本藥物的質(zhì)和量，從客觀上提高基本藥物的可獲得性并增強(qiáng)患者的選用信心。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還可以通過(guò)各種手段激勵(lì)患者豐富自身的藥品知識(shí)以增強(qiáng)其判斷處方并合理選用藥品的能力。

3結(jié)語(yǔ)

近年出臺(tái)的一系列政策足以顯示有關(guān)部門(mén)對(duì)基本藥物市場(chǎng)的重視程度以及完善基本藥物制度的決心。針對(duì)醫(yī)患雙方的激勵(lì)問(wèn)題，本文在政策的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了一些建議，以激勵(lì)醫(yī)患雙方積極選用基本藥物，從而促進(jìn)基本藥物的廣泛、合理使用。隨著政策的不斷完善和執(zhí)行力度的不斷加大，我們可以期待基本藥物市場(chǎng)終將健康發(fā)展，為促進(jìn)合理用藥、降低我國(guó)巨額的藥品費(fèi)用并降低患者的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保部門(mén)的藥品報(bào)銷(xiāo)壓力作出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-06-03）