摘 要 目的：通過(guò)對(duì)美國(guó)新實(shí)施的藥品監(jiān)管體系的研究，為我國(guó)藥品監(jiān)管提供新思路。方法：立足國(guó)內(nèi)外藥品電子監(jiān)管現(xiàn)狀，對(duì)美國(guó)正在實(shí)施的名為“主動(dòng)性前哨”的風(fēng)險(xiǎn)防御計(jì)劃的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)收集方法和工作流程等進(jìn)行介紹。結(jié)果與結(jié)論：美國(guó)FDA發(fā)起的風(fēng)險(xiǎn)防御計(jì)劃為藥品監(jiān)管走向電子化和全面整合提供了風(fēng)向標(biāo)式的監(jiān)管模式，我國(guó)可以參考其思路將藥品信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化整合為電子監(jiān)管所用。

關(guān)鍵詞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 藥品監(jiān)管

中圖分類(lèi)號(hào)：R954 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)10-0508-03

藥品電子監(jiān)管作為藥品信息化管理的主要手段而日益得到重視，我國(guó)從2007年10月1日起對(duì)麻醉藥品和精神藥品實(shí)施生產(chǎn)、流通等流向監(jiān)管開(kāi)始，逐步擴(kuò)展到血液制品、疫苗、重要注射劑的流通監(jiān)管，再到2011年4月1日起對(duì)基本藥物實(shí)施全品種電子監(jiān)管，說(shuō)明我國(guó)藥品電子監(jiān)管正走向多元化與專(zhuān)業(yè)化。與此同時(shí)，2007年9月，美國(guó)食品藥品管理局修正法案（FDAAA）正式簽署為法律，其中第905項(xiàng)法條要求建立一個(gè)與多源頭醫(yī)療數(shù)據(jù)相連接的上市后醫(yī)藥產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析系統(tǒng)，以對(duì)上市后醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行主動(dòng)性安全監(jiān)測(cè)和分析。該計(jì)劃由美國(guó)食品藥品管理局（FDA）于2008年5月正式推出，目的是對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)的補(bǔ)充和完善。對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行全程跟蹤、監(jiān)控，建立一個(gè)全國(guó)性的、綜合的、與不良事件報(bào)告相銜接的電子監(jiān)管數(shù)據(jù)庫(kù)，從而對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)展持續(xù)性監(jiān)測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)其潛在的安全性和有效性問(wèn)題，主動(dòng)地對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估。該系統(tǒng)作為FDAAA法案的一部分用以簡(jiǎn)化醫(yī)藥產(chǎn)品的安全監(jiān)管程序，并在將來(lái)對(duì)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)監(jiān)測(cè)以及風(fēng)險(xiǎn)分析能力上發(fā)揮巨大的作用，對(duì)我國(guó)藥品電子監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)管理工作也具有借鑒意義，本文對(duì)此進(jìn)行探討分析。

1現(xiàn)實(shí)背景

基于越來(lái)越多的病人及家屬要求知曉他們使用的醫(yī)藥產(chǎn)品的潛在風(fēng)險(xiǎn)的考慮，美國(guó)決定利用21世紀(jì)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管部門(mén)開(kāi)辟新的監(jiān)管道路，以期用一種創(chuàng)新、高效的方式提高公眾的生命安全指標(biāo)。

2005年9月，美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）部長(zhǎng)Mike Leavitt要求FDA擴(kuò)大其監(jiān)測(cè)醫(yī)療產(chǎn)品性能的系統(tǒng)。次年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所建議FDA建立一個(gè)和其它與健康相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)相銜接的系統(tǒng)，用來(lái)支持更多對(duì)藥品安全和有效性的復(fù)雜研究。2007年秋，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了FDAAA，授權(quán)FDA利用醫(yī)療信息電子數(shù)據(jù)庫(kù)建立藥品主動(dòng)性檢測(cè)系統(tǒng)，名為“主動(dòng)性前哨”的風(fēng)險(xiǎn)防御系統(tǒng)就是FDA對(duì)這項(xiàng)倡議的響應(yīng)。

FDA曾經(jīng)使用其監(jiān)管和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)調(diào)查研究管制產(chǎn)品的安全問(wèn)題，但一般只在一個(gè)特定的時(shí)間與一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)建立聯(lián)系來(lái)評(píng)估其安全問(wèn)題?，F(xiàn)在它的目標(biāo)是建立一個(gè)可持續(xù)連接的系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)被FDA稱(chēng)為“前哨系統(tǒng)”，為FDA提供一個(gè)實(shí)時(shí)自動(dòng)更新的健康數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源廣泛，并通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品安全進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)。系統(tǒng)宣布建立時(shí)也引發(fā)了許多關(guān)系到公眾利益的問(wèn)題，如管理問(wèn)題、隱私問(wèn)題、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題和結(jié)果的公開(kāi)性問(wèn)題等，出于這個(gè)原因，F(xiàn)DA認(rèn)為此風(fēng)險(xiǎn)防御系統(tǒng)的發(fā)展需要大量利益相關(guān)者的參與，謀求更多的合作伙伴來(lái)解決上述問(wèn)題以及商討該計(jì)劃的實(shí)施路徑。

FDA希望通過(guò)該系統(tǒng)能夠快速、有效地查詢(xún)到分散在各處的未識(shí)別的醫(yī)藥產(chǎn)品安全信息，并用于流行病學(xué)研究和風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與分析，甚至能提供新的醫(yī)療產(chǎn)品更新信息的傳播路徑，最終增強(qiáng)其在醫(yī)藥產(chǎn)品整個(gè)生命周期中的監(jiān)控能力。

2組織體系介紹

2.1系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

FDA在其2008年5月的風(fēng)險(xiǎn)防御系統(tǒng)報(bào)告中指出，該系統(tǒng)的大概組織結(jié)構(gòu)和功能最終將由4個(gè)元素組成，分別是：1）具有正規(guī)管理過(guò)程的公私合作伙伴關(guān)系；2）具有穩(wěn)定的信息技術(shù)架構(gòu)，能夠與多個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)源進(jìn)行對(duì)接；3）分析能力；4）研究能力。形成的初期系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)圖見(jiàn)圖1。

從圖1可以看出，醫(yī)藥產(chǎn)品的各項(xiàng)數(shù)據(jù)并不在FDA手中，而是由各個(gè)數(shù)據(jù)資源持有者為FDA提供其所需要的數(shù)據(jù)，并與其建立公私合作伙伴關(guān)系，在此基礎(chǔ)上對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究工作。

在2010年開(kāi)始運(yùn)行的Mini版風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)中，其組織結(jié)構(gòu)更加細(xì)化和規(guī)范，職能也更加明確，并搭建了一個(gè)合作平臺(tái)，為下一步的數(shù)據(jù)整理、分析以及行動(dòng)機(jī)制的建立提供路徑。具體框架見(jiàn)圖2。

該中心由一個(gè)規(guī)劃委員會(huì)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理，下設(shè)兩個(gè)部門(mén)：一是安全科學(xué)委員會(huì)，由數(shù)據(jù)中心、技術(shù)中心和外聯(lián)機(jī)構(gòu)3個(gè)處室構(gòu)成，主要進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜集、整理以及分析研究工作；二是操作中心，分科學(xué)管理辦公室和經(jīng)營(yíng)管理辦公室2個(gè)部門(mén)，其中科學(xué)管理辦公室下設(shè)的藥物流行病學(xué)和結(jié)構(gòu)研究組織為安全科學(xué)委員會(huì)的技術(shù)中心提供方法論的幫助。

2.2數(shù)據(jù)來(lái)源及收集方法

該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)首先錄用的是電子健康記錄系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。目前正在開(kāi)發(fā)和部署的是從實(shí)驗(yàn)室到臨床的電子數(shù)據(jù)庫(kù)以及醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)庫(kù)，為從不同渠道快速查詢(xún)信息提供重要途徑。其增設(shè)了數(shù)據(jù)查詢(xún)和分析接口，使工作更為有效，在實(shí)現(xiàn)資源共享、減少重復(fù)查詢(xún)次數(shù)以及最大限度地提高查詢(xún)的準(zhǔn)確度方面做出了突出貢獻(xiàn)。

隨后Mini版的預(yù)警系統(tǒng)采用分布式數(shù)據(jù)庫(kù)，與其業(yè)務(wù)合作伙伴在現(xiàn)有環(huán)境中保持對(duì)電子數(shù)據(jù)庫(kù)操作和體系上的控制，并構(gòu)建公共數(shù)據(jù)模型（MSCDM），實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)的臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，其合作伙伴執(zhí)行由合作中心（圖2）或項(xiàng)目工作組提供的標(biāo)準(zhǔn)化方案。

2.3研究與分析能力

該系統(tǒng)采取強(qiáng)制性的數(shù)據(jù)挖掘等分析工具的開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證和實(shí)施過(guò)程，最終幫助識(shí)別或進(jìn)一步確認(rèn)新的潛在風(fēng)險(xiǎn)，幫助流行病學(xué)專(zhuān)家建立大規(guī)模的研究群體（Mini版預(yù)警系統(tǒng)中已有6 000萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)和管理數(shù)據(jù)資源，其中1 000萬(wàn)人含有電子病歷），通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中試驗(yàn)人群的觀察來(lái)測(cè)試對(duì)他們的安全性假設(shè)。

對(duì)數(shù)據(jù)挖掘等分析工具的使用以及試驗(yàn)人群和其它方面的投入得到的研究數(shù)據(jù)可能會(huì)帶來(lái)更深入的流行病學(xué)研究和應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分析的指導(dǎo)。同時(shí)，將各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理更利于人員的操作和分析研究。

3系統(tǒng)工作流程

該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)是對(duì)FDA現(xiàn)有上市后安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的擴(kuò)充而不是取代。長(zhǎng)期以來(lái)，F(xiàn)DA各部門(mén)依靠外部資源（如生產(chǎn)廠商、消費(fèi)者、病人和醫(yī)療人員）來(lái)收集有關(guān)藥品和其它醫(yī)療產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)信息并報(bào)告可疑的不良事件，這種安全監(jiān)測(cè)方法被稱(chēng)為“被動(dòng)性監(jiān)測(cè)”。與之相反，此預(yù)警系統(tǒng)是一個(gè)“主動(dòng)性監(jiān)測(cè)”系統(tǒng)，因?yàn)樗沟肍DA能夠開(kāi)展自身的安全評(píng)價(jià)，利用電子醫(yī)療保健數(shù)據(jù)來(lái)研究醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性。目前，這兩種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為平行系統(tǒng)在使用，并將為FDA提供更為全面的監(jiān)測(cè)藥品和其它醫(yī)療產(chǎn)品的手段。

FDAAA修正法為FDA設(shè)定的目標(biāo)是在2010年7月前完成2 500萬(wàn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，到2012年7月前完成1億人的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)。FDA已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了第一個(gè)目標(biāo)并向第二個(gè)目標(biāo)邁進(jìn)，其成功的主要經(jīng)驗(yàn)在于將預(yù)警系統(tǒng)作為一種“分布式系統(tǒng)”來(lái)運(yùn)行。所謂“分布式系統(tǒng)”，就是其現(xiàn)有的數(shù)據(jù)依然保留在原先的數(shù)據(jù)庫(kù)中，并不對(duì)這些數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行合并工作，而是由前面所提到的合作伙伴對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行訪問(wèn)、維護(hù)和保護(hù)。當(dāng)然，其合作伙伴并不局限于目前的這幾家機(jī)構(gòu)，其它醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)宣傳團(tuán)體、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)等也逐漸加入到伙伴體系當(dāng)中來(lái)。具體工作流程如圖3所示。

在該“分布式系統(tǒng)”中，F(xiàn)DA將醫(yī)藥產(chǎn)品所反映出的安全問(wèn)題提交至合作中心（圖2），由合作中心的專(zhuān)家進(jìn)行分析評(píng)估，并由其技術(shù)部門(mén)對(duì)每個(gè)安全問(wèn)題編寫(xiě)?yīng)毩⒌姆治龀绦颍浜献骰锇榻邮者@些分析程序至自己的數(shù)據(jù)庫(kù)中。為了信息的安全，合作伙伴的數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)有防火墻，憑密碼進(jìn)入；為了數(shù)據(jù)的互通有無(wú)，各個(gè)機(jī)構(gòu)均執(zhí)行美國(guó)病例與病人醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議（HIPPA）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。然后其合作伙伴將分析結(jié)果報(bào)告反饋至合作中心，合作中心對(duì)結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，包括數(shù)據(jù)檢查和確保分析程序運(yùn)行正常等。再將匯總結(jié)果與每個(gè)合作伙伴的信息摘要匯報(bào)至FDA，其中采用共同的分析程序，好處是減少潛在的分歧和跨數(shù)據(jù)庫(kù)帶來(lái)的差異。最終FDA利用提交的報(bào)告進(jìn)行溝通、商討，并做出衛(wèi)生保健決策。

4對(duì)我國(guó)的啟示

4.1藥品電子監(jiān)管范圍的擴(kuò)大

我國(guó)藥品電子監(jiān)管工作起步時(shí)，著眼點(diǎn)在藥品流通領(lǐng)域，發(fā)展到目前也只是對(duì)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品進(jìn)行賦碼，以實(shí)現(xiàn)對(duì)入網(wǎng)監(jiān)管藥品流量、流向和庫(kù)存等信息的及時(shí)獲取[1]，而沒(méi)有將之前的研發(fā)領(lǐng)域和之后的使用環(huán)節(jié)納入電子監(jiān)管體系，這對(duì)藥品全生命周期的監(jiān)管勢(shì)必會(huì)帶來(lái)一些影響。美國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)考慮到藥品的各個(gè)環(huán)節(jié)，依靠社會(huì)各方面的力量而不只依靠政府監(jiān)管體系本身，以合作伙伴的關(guān)系平衡各個(gè)機(jī)構(gòu)的職能與利益，目的在于最大化地將藥品信息收錄至數(shù)據(jù)庫(kù)以供發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)并進(jìn)行處理。建議我國(guó)藥品監(jiān)督管理部門(mén)也依靠社會(huì)的廣泛力量，參考美國(guó)此種模式獲得信息和方法上的支持。

4.2風(fēng)險(xiǎn)管理理念的引入

我國(guó)于近幾年在藥品監(jiān)管領(lǐng)域開(kāi)始實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，起步雖晚但發(fā)展迅速，各地藥品監(jiān)督管理部門(mén)逐漸進(jìn)行藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的嘗試。然而在監(jiān)管職能配置和操作行為管理規(guī)范上還沒(méi)有形成風(fēng)險(xiǎn)管理思想，也未能從事后處理轉(zhuǎn)變到事前預(yù)警上來(lái)。美國(guó)是在藥品監(jiān)管中引入風(fēng)險(xiǎn)管理理念最早的國(guó)家，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的建立自然也受該理念指導(dǎo)，建議我國(guó)在藥品電子監(jiān)管實(shí)施過(guò)程中引入風(fēng)險(xiǎn)管理理論，提高監(jiān)管效率與水平。

4.3重視研究與分析能力

美國(guó)藥品風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)一個(gè)很重要的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了研究與分析能力，合作中心的首要任務(wù)是對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論給出報(bào)告或提出決策建議。此種形式的構(gòu)建不僅有利于信息的互通有無(wú)，更有利于藥品安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與控制，保障病人用藥的有效性。我國(guó)針對(duì)藥品安全的研究機(jī)構(gòu)很少，目前，上海市食品藥品安全研究中心是國(guó)內(nèi)第一家也是唯一一家從事食品藥品安全政策研究的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，其開(kāi)放式的研究與咨詢(xún)服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)進(jìn)入了先進(jìn)行列，建議我國(guó)建設(shè)更多類(lèi)似于研究中心的機(jī)構(gòu)，為藥品相關(guān)問(wèn)題提供更為廣泛的咨詢(xún)空間和綜合性、長(zhǎng)期性的政策支持。

5結(jié)語(yǔ)

FDA將其名為“主動(dòng)性前哨”的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警計(jì)劃作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的事業(yè)來(lái)進(jìn)行，目前已初見(jiàn)成效，對(duì)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的研究和分析能力逐步增強(qiáng)、健康信息溝通能力得到改善，同時(shí)，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)溝通方法，為研究人員提供查詢(xún)平臺(tái)等，在上市后醫(yī)藥產(chǎn)品安全監(jiān)測(cè)方面已取得了突出的成績(jī)。在未來(lái)幾年內(nèi)，其將吸取Mini版預(yù)警系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步細(xì)化該系統(tǒng)的實(shí)施步驟，努力解決技術(shù)、方法、法律和業(yè)務(wù)等方面的問(wèn)題，爭(zhēng)取使該系統(tǒng)的電子數(shù)據(jù)庫(kù)成為國(guó)家的一種資源，體現(xiàn)其為公眾健康服務(wù)的價(jià)值。盡管我國(guó)與美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但美國(guó)正在搭建的藥品風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)為我國(guó)藥品電子監(jiān)管提供了一種方法，我國(guó)也可以借鑒這種較為規(guī)范的信息整合與專(zhuān)家評(píng)價(jià)方式，結(jié)合監(jiān)管實(shí)際構(gòu)建藥品電子監(jiān)管體系。

參考文獻(xiàn)

[1]胡漾.我國(guó)藥品電子監(jiān)管發(fā)展及前景展望［J］．中國(guó)食品藥品監(jiān)管，2010，5(10)：64-65.

（收稿日期：2011-06-27）