信息化發(fā)展潮流與電子病歷在整體醫(yī)療信息化建設(shè)中核心基礎(chǔ)性地位缺失。

電子病歷(Electronic Medical Record，簡稱EMR)是伴隨計(jì)算機(jī)、信息存儲(chǔ)新介質(zhì)、IC卡以及互聯(lián)網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛使用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢。電子病歷是醫(yī)藥衛(wèi)生信息化的高級(jí)階段，涉及多學(xué)科領(lǐng)域，體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)臨床、教、學(xué)、研等方方面面。它是一個(gè)醫(yī)生日常工作的工具，又是一個(gè)龐大復(fù)雜的智能系統(tǒng)，具有廣闊的發(fā)展前景，因而也是世界各國研究的熱門課題。

一些發(fā)達(dá)國家電子病歷起步較早、發(fā)展較快。我國經(jīng)過二十多年的醫(yī)院信息化建設(shè)，電子病歷也取得了較大的進(jìn)步與發(fā)展。衛(wèi)生部在頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中，明確了電子病歷在醫(yī)療實(shí)踐中的定位、作用、基本形式、管理使用等內(nèi)容，從理論與行業(yè)管理上確立了電子病歷的基礎(chǔ)性地位和作用。從國外已有的成功經(jīng)驗(yàn)來看，在以人為本、以病人為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)中，電子病歷應(yīng)是主要基礎(chǔ)業(yè)務(wù)、基本數(shù)據(jù)采集、臨床路徑、遠(yuǎn)程會(huì)診、信息共享的起始點(diǎn)，也是醫(yī)療行為的前提與核心。

在廣義上，電子病歷根據(jù)使用范圍和作用不同，可分為門急診電子病歷、住院電子病歷、社區(qū)電子病歷、個(gè)人電子病歷以及個(gè)人保健電子卡等諸多形式，應(yīng)該統(tǒng)一于一卡之下，記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作情況，以及居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。從現(xiàn)實(shí)實(shí)踐的總體情況來看，目前我國的電子病歷在絕大多數(shù)縣及以上較大醫(yī)院起步較早，但一般情況下也僅是對(duì)住院治療的病人建立了狹義的供本院使用的電子住院病歷，在使用的深度和廣度上，也僅是停留在一般的記錄工具層面，深度利用尚不普及。在這些縣及以上較大醫(yī)院的普通門診，一般較少建立電子病歷。普通的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、鄉(xiāng)村門診、社區(qū)門診則由于技術(shù)、資金、設(shè)備、人員素質(zhì)等諸多因素，離電子病歷甚為遙遠(yuǎn)。此外，絕大多數(shù)個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生等寶貴的基礎(chǔ)性信息未能及時(shí)采集到整體醫(yī)療信息化建設(shè)的大系統(tǒng)中，對(duì)于深入推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)、提高全民健康素質(zhì)以及醫(yī)保深度改革，都會(huì)產(chǎn)生不利影響。各自為戰(zhàn)的醫(yī)院信息化建設(shè)與電子病歷在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的功能被動(dòng)弱化。

電子病歷的產(chǎn)生與使用依托計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，它具有存儲(chǔ)使用方便、信息容量巨大、便于信息共享、傳輸便捷高效、降低醫(yī)療成本等主要特點(diǎn)及優(yōu)勢。因此，近三十年來，歐、美等一些發(fā)達(dá)國家大醫(yī)院在大力建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIs)的同時(shí)，不斷加大對(duì)電子病歷的研究和普及應(yīng)用，取得了明顯的成效。目前國際上公認(rèn)的，電子病歷在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)能實(shí)現(xiàn)的有三方面功能：一是能打破科室間、醫(yī)院間的信息孤島，建立在本院及整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療體系中信息資源共享的系統(tǒng)功能。二是在治療過程中能自動(dòng)對(duì)藥物配伍、劑量、不當(dāng)治療方法等具有智能化提示與預(yù)警功能。三是具備與各類醫(yī)療信息資料庫無縫對(duì)接，適時(shí)接收各類最新資訊的功能。

目前，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模。許多醫(yī)院相繼建立起本院的局域網(wǎng)，并依托于此建立起本院的信息系統(tǒng)。衛(wèi)生部也監(jiān)制推出了金衛(wèi)卡，將個(gè)人終生醫(yī)療保健檔案等資料永久存儲(chǔ)在激光介質(zhì)上，醫(yī)生能在任何具有金衛(wèi)卡應(yīng)用條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，獲取需要的個(gè)人醫(yī)療保健資料，及時(shí)制定醫(yī)療方案、診治病人；并具有預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)療咨詢、急救查詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)療和保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、儲(chǔ)蓄、購物消費(fèi)等多種用途。但這些更多的是在電子病歷發(fā)展及應(yīng)用上描繪的理論前景，因?yàn)槠胀ǖ泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、鄉(xiāng)村門診、社區(qū)門診大多沒有建立HIS系統(tǒng)。即便已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，由于各醫(yī)院資金、技術(shù)、人力等方面情況不一，加之醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)及重視程度不同，各醫(yī)院的HIS建設(shè)也都呈現(xiàn)出自主研制開發(fā)、引進(jìn)國外技術(shù)、技術(shù)托管、技術(shù)合作等多元格局，不利于依托HIS系統(tǒng)才能發(fā)揮更大作用的電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用。

HIS軟硬件及信息集成技術(shù)的差異性為電子病歷的使用造成極大障礙的情況有以下幾種：一是影響信息數(shù)據(jù)集成與共享交互。電子病歷的信息集成需要技術(shù)的兼容與數(shù)據(jù)的規(guī)范，目前各醫(yī)院建設(shè)了不少的應(yīng)用系統(tǒng)，開發(fā)了很多的軟件，公司不同，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和編程語言千差萬別，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，存在著技術(shù)壁壘。這十分不利于醫(yī)院科室間、醫(yī)院與醫(yī)院間、醫(yī)院與社會(huì)保障、保險(xiǎn)公司等方面系統(tǒng)整合、信息關(guān)聯(lián)、信息集成以及信息共享與交互。二是HIS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的差異性，不利于在廣域網(wǎng)上開展的遠(yuǎn)程會(huì)診，制約了電子病歷深度應(yīng)用，應(yīng)用層次不高。三是目前電子病歷自身格式及術(shù)語設(shè)計(jì)上的差異性，影響了電子病歷的統(tǒng)計(jì)學(xué)功能，以及在數(shù)據(jù)深度開發(fā)利用上的價(jià)值，同時(shí)，也制約了它的智能提醒與預(yù)警功能。

上述這些不利影響，原因是多方面的。既有思想認(rèn)識(shí)方面的原因，也有HIS產(chǎn)業(yè)技術(shù)發(fā)展跟不上現(xiàn)實(shí)發(fā)展要求的原因，最重要的原因還是宏觀上缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)—技術(shù)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。只有在這些大的層面上的問題得以解決的前提下，以電子病歷為核心的真正的數(shù)字醫(yī)院才不是夢(mèng)。

衛(wèi)生信息化立法缺位與電子病歷應(yīng)用、司法實(shí)踐及保密安全困局。

電子病歷記錄著醫(yī)患雙方在整個(gè)醫(yī)療行為中的所有行為及過程。這個(gè)過程與傳統(tǒng)的方式有所不同：紙質(zhì)病歷一般是在紙質(zhì)病歷本上完成；電子病歷是在計(jì)算機(jī)上完成；紙質(zhì)病歷記錄了整個(gè)醫(yī)療過程中所有醫(yī)療行為責(zé)任人、檢診、質(zhì)控以及其它參與主體的簽名，而電子病歷有的有電子簽名，一般的沒有電子簽名；紙質(zhì)病歷由患者自己持有，一般很少涉及侵犯個(gè)人隱私等情況，而電子病歷在信息共享、深度開發(fā)利用和存儲(chǔ)安全方面存在著安全隱患。因此，如何保護(hù)信息化前提下醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，確立電子病歷的法律地位，顯得迫在眉睫。尤為重要。目前，我國尚處于信息立法的初期階段，電子病歷尚未得到法律上的認(rèn)可。法律上的滯后影響了醫(yī)生使用電子病歷的積極性，在一定程度上也制約著電子病歷的發(fā)展，進(jìn)而影響了整個(gè)醫(yī)院信息化地進(jìn)程。

因此，筆者以為，國家要結(jié)合目前我國醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用實(shí)際，積極借鑒國際已有的法律成果，盡快以法律條文的形式確立電子病歷的法律地位，破解電子病歷在生產(chǎn)、簽名、傳輸、儲(chǔ)存、共享中涉及的法律效力、隱私保護(hù)、醫(yī)患糾紛、司法取證等方面的難題，維護(hù)醫(yī)患雙方利益，體現(xiàn)電子病歷做為有效法律文件的嚴(yán)肅性、公平性和公正性。當(dāng)然，在目前電子病歷尚未有法律依據(jù)的情況下，政府部門可以制定有針對(duì)性的管理辦法及規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)電子病歷的管理及使用，要按照信息系統(tǒng)的功能和流程要求在電腦上輸入電子病歷，打印完成后進(jìn)行手工簽名，做好法律空白期的電子病歷各項(xiàng)工作。

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化浪潮對(duì)固有醫(yī)療文化的沖擊及重構(gòu)。

基于信息化的數(shù)字醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中相較于原有的醫(yī)學(xué)行為帶有一定的虛擬性，特別是電子病歷，對(duì)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)文化帶來了不小的沖擊。最突出的一點(diǎn)，筆者認(rèn)為體現(xiàn)在電子病歷在臨床信息共享、遠(yuǎn)程會(huì)診過程中能否構(gòu)建起“彼此認(rèn)同、相互信任、信息共享”的新型臨床行為醫(yī)學(xué)文化。這是信息化條件下醫(yī)院現(xiàn)代化的必經(jīng)過程，每個(gè)醫(yī)學(xué)行為參與主體都要經(jīng)歷如此階段，這也不是資金、技術(shù)等層面能解決的問題，而是需要每一個(gè)臨床醫(yī)生都能在信息化條件下不斷自我加壓、提高業(yè)務(wù)技能，對(duì)自我職業(yè)道德及整個(gè)行業(yè)的職業(yè)道德文化有高度的認(rèn)同，從而逐步建立起適應(yīng)數(shù)字醫(yī)院發(fā)展需求的嶄新的臨床醫(yī)學(xué)文化，從社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)、文化學(xué)的層面，為電子病歷在數(shù)字醫(yī)院、數(shù)字醫(yī)療發(fā)展中奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，打開更廣闊美好的應(yīng)用前景。