韓 斌 吳 坤 包愛軍 邱勝利

重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，是造成病人呼吸衰竭、心血管并發(fā)癥等重要原因，甚至可引起病人死亡[1，2]。明確肺部感染的病原菌并使用敏感抗生素是控制感染、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。本文探討重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原菌及影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》第7 版重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；開顱手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠脈綜合征、心肌炎、急慢性腎功能不全等；合并惡性腫瘤；入院48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染。

2017 年1 月～2021 年1 月手術(shù)治療的重型顱腦損傷318 例，其中發(fā)生肺部感染148 例，未發(fā)生肺部感染170例。

1.2 肺部感染的病原菌檢測 采集痰液標(biāo)本，采用全自動(dòng)細(xì)菌藥敏分析儀進(jìn)行病原菌鑒別及藥敏試驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素logistics 回歸分析檢驗(yàn)發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布148 例肺部感染共檢測術(shù)病原菌177株，其中革蘭陰性菌155株，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主；革蘭陽性菌20株，以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主；真菌2株。

2.2 病原菌耐藥性分析 革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌的耐藥率由低至高依次為丁胺卡那霉素、亞胺培南、美羅培南；銅綠假單胞菌的耐藥率由低至高依次為亞胺培南、美羅培南；鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥率由低至高依次為亞胺培南、美羅培南。革蘭陰性菌中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺的菌株。革蘭陽性菌對(duì)青霉素、克林霉素、紅霉素基本耐藥，而對(duì)沙星類、頭孢類抗生素耐藥率較低。

2.3 術(shù)后繼發(fā)肺部感染的影響因素 單因素分析顯示，年齡、激素應(yīng)用、抗菌藥使用、機(jī)械通氣、氣管切開術(shù)與術(shù)后肺部感染有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、激素應(yīng)用、使用3種以上抗菌藥、氣管切開術(shù)、機(jī)械通氣≥7 d是術(shù)后繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)肺部感染影響因素的單因素分析（例）

表2 重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)肺部感染影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)性肺部感染是導(dǎo)致病人預(yù)后不佳，甚至死亡的重要病因之一。本文結(jié)果顯示重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)肺部感染發(fā)生率較高（46.5%），病原菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌為主。這與文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道的院內(nèi)肺部感染病原菌分布基本吻合。進(jìn)一步進(jìn)行抗生素耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌對(duì)丁胺卡那霉素、亞胺培南、美羅培南的耐藥性相對(duì)較低，因此對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染，在等待痰培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可優(yōu)先選用這些抗生素。

本文結(jié)果還顯示，年齡≥60歲、激素應(yīng)用、使用3種以上抗菌藥、氣管切開術(shù)、機(jī)械通氣≥7 d是術(shù)后繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年病人由于各個(gè)臟器功能生理性退化加上可能伴隨多種慢性疾病，對(duì)病原菌的抵抗性下降，使繼發(fā)肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。對(duì)病情嚴(yán)重的顱腦損傷，激素使用可優(yōu)化全身狀態(tài)但也會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用可引起二重感染，增加多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。氣管切開術(shù)使呼吸道黏膜直接暴露于空氣中，增加與細(xì)菌的接觸率，是肺部感染的重要促發(fā)因素[7，8]。機(jī)械通氣是搶救各類呼吸功能衰竭的有效方法，能迅速改善肺通氣功能，為病人術(shù)后爭取必要的條件和時(shí)間，然而，機(jī)械通氣明顯增加肺部感染的幾率[9]。

總之，重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)肺部感染的發(fā)生率較高，病原菌以革蘭陰性菌為主；合理使用抗生素、合理使用呼吸道侵入性操作有助于肺部感染的防治。