摘 要：文章分析了新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景和醫(yī)院實行成本核算的必要性以及存在的問題，同時提出了相關(guān)的解決方法。
　　關(guān)鍵詞：新醫(yī)改形勢 醫(yī)院 成本核算
　　中圖分類號：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2011）07-182-02
　　
　　一、新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱新醫(yī)改)的背景
　　當(dāng)前，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》已正式發(fā)布，相關(guān)醫(yī)改配套文件也正在陸續(xù)出臺。此次新醫(yī)改是我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展中具有里程碑意義的一件大事。新醫(yī)改集中體現(xiàn)了黨的十七大精神，始終貫穿公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線，首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革?！胺e極穩(wěn)妥開展公立醫(yī)院改革試點”，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，也是解決群眾反映強(qiáng)烈的看病就醫(yī)問題的重點環(huán)節(jié)，國家擬在三年內(nèi)投入8500億元于這項惠民的新政策。
　　新醫(yī)改摒棄市場化路線，回歸公益性，提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用，承諾政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的責(zé)任，不斷增加投入，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)有效減輕。為維護(hù)公立醫(yī)院公益性，緩解老百姓看病就醫(yī)難的問題，實施方案還明確，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。政府負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。公立醫(yī)院屬于差額撥款醫(yī)院，醫(yī)院要得到長足發(fā)展，根本上還是要依靠自身通過改革。
　　二、新醫(yī)改形勢下醫(yī)院實行成本核算的必要性
　　醫(yī)院現(xiàn)在推行的仍然是不完全成本核算，是一種粗放型的成本核算形式，沒有固定模式，缺乏一個準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)，與現(xiàn)行財務(wù)制度不配套?，F(xiàn)行的成本核算只是簡單地將科室的各項支出直接計入科室醫(yī)療成本，還有許多應(yīng)計入成本的項目未計入成本，這種不完全成本核算制度下的成本數(shù)據(jù)，因缺少重要的成本內(nèi)容而難免失真，不能完整反映各科室在醫(yī)療活動中所消耗的物化勞動和活勞動的價值，不利于成本分析和考核。目前“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運作模式已被公認(rèn)為是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方向，醫(yī)院在“低費率、保大病“的全民醫(yī)保政策的情況下，只有增強(qiáng)自身的積累和發(fā)展能力，才能繼續(xù)生存和發(fā)展。新醫(yī)改的基本方向、思路和政策框架，對現(xiàn)行醫(yī)院會計制度及其改革將產(chǎn)生重要影響。在這種大環(huán)境下醫(yī)院實行成本核算，對醫(yī)院本身和衛(wèi)生事業(yè)來說，具有十分重要的現(xiàn)實意義。
　　三、醫(yī)院實行成本核算存在的問題
　　成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。當(dāng)前，許多醫(yī)院實行以科室為單位的核算方式，開展科室核算的醫(yī)院大多按收支結(jié)余提取獎金。通過這種核算方法，較為有效地控制了支出和科室之間獎金發(fā)放的過度失衡問題，卻存在以下種種弊端。由于受科室本身業(yè)務(wù)性質(zhì)的影響，科室之間人均收支節(jié)余相差懸殊，如果各科室提獎比例相同，將注定某些科室獎金高，某些科室獎金低。如果采用各科室不同的提獎比例來解決科室之間的收入水平差異問題，由于不同的提獎比例只能主觀確定，必然使方法失去其客觀公正性和科學(xué)性。對各科室的成本約束并不嚴(yán)格。收入高的科室即使在支出方面存在著較大的浪費，也很容易拿到相當(dāng)高的獎金，而收入低的小科室即使在支出上相當(dāng)節(jié)約，對提高科室獎金也意義不大。
　　并且很多醫(yī)院對于管理、后勤、服務(wù)科室沒有進(jìn)行分科室核算，造成上述科室管理者對本科室的支出漠不關(guān)心，管理費用缺乏有效控制和監(jiān)督機(jī)制。不知道一段時間本科室的支出都有哪些，人員支出有多少，物資消耗有多少，占用的固定資產(chǎn)折舊有多少，業(yè)務(wù)及公務(wù)支出有多少，支出隨意性較強(qiáng)，容易造成損失浪費，缺乏對管理費用的控制和監(jiān)管體系。同時由于管理費用在醫(yī)院總成本中占有較大比重，攤?cè)肟剖页杀境蔀榭剖也粷M的焦點。
　　實踐中醫(yī)院的實物管理不規(guī)范，影響了成本核算的準(zhǔn)確性和完整性。由于藥劑科和器械科在會計核算中要等發(fā)票報銷完畢，辦理了出入庫手續(xù)后才計入當(dāng)月科室成本，加之個別科室在淡、旺季收入水平不同，在上報成本時把一部分成本隱瞞不報，留作下期使用。在醫(yī)院的財務(wù)報表中，就會發(fā)生各月份收支配比相差很大的現(xiàn)象，造成會計信息的失真。
　　醫(yī)院財務(wù)未進(jìn)行規(guī)范的固定資產(chǎn)折舊核算，雖然符合醫(yī)院會計制度的要求，但不符合醫(yī)院全成本核算的要求。由于行政事業(yè)單位的會計制度不要求對固定資產(chǎn)計提折舊，長期以來許多醫(yī)院對在用的各類固定資產(chǎn)在財務(wù)賬上未進(jìn)行折舊核算，而是計提修購基金。很難如實按每件固定資產(chǎn)反映出其原值、已提折舊及凈值情況，更難做到準(zhǔn)確全面。
　　四、醫(yī)院成本核算問題的解決方法
　　首先，必須提高對醫(yī)院全成本核算及預(yù)算管理的認(rèn)識，尤其是增強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)及各科室主任的認(rèn)識。使他們認(rèn)識到醫(yī)院全成本核算及預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的基礎(chǔ)，對醫(yī)院今后發(fā)展有著重要意義。因為醫(yī)院全成本核算涉及到各種間接費用的分配標(biāo)準(zhǔn)，如水電費、垃圾清運費、對外宣傳費、綠化費、保潔費、洗滌費等是以各科室占用的建筑面積為標(biāo)準(zhǔn)，還是以人員數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)或是以其他項目為標(biāo)準(zhǔn)，這要經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任根據(jù)醫(yī)院實際情況充分協(xié)商共同確定。醫(yī)院的非盈利性質(zhì)決定了醫(yī)院服務(wù)收費不可能完全市場化，因此醫(yī)院提高效益的重點是通過實現(xiàn)成本核算，從而達(dá)到減少浪費，降低消耗和提高工作效率。其次，應(yīng)加強(qiáng)成本費用控制，嚴(yán)格審核費用開支，降低運行成本，提高效益。醫(yī)院應(yīng)精簡機(jī)構(gòu)，合理設(shè)置工作崗位，以崗定責(zé)、定員及定酬，通過實施績效考評和激勵機(jī)制控制人工成本。財務(wù)部門協(xié)助醫(yī)院制定成本費用的開支范圍、標(biāo)準(zhǔn)和費用開支的申請、審核、審批、支付程序，嚴(yán)格控制各項費用的開支。降低衛(wèi)生材料成本，加強(qiáng)對各科室衛(wèi)生材料購進(jìn)、領(lǐng)用、分配等環(huán)節(jié)的管理和控制。結(jié)合業(yè)務(wù)量的波動，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營管理、水電能源消耗管理，對辦公費用進(jìn)行動態(tài)定額、定量管理。最后，醫(yī)院應(yīng)定期分析、考核成本管理的效果。將實際發(fā)生的成本費用與目標(biāo)成本、上年實際成本、同行業(yè)成本進(jìn)行縱向和橫向比較，查明成本升降的原因，對有效降低成本的經(jīng)驗要予以合理推廣，對實際發(fā)生和預(yù)算定額存在的差異要認(rèn)真分析，尋求降低成本的方向和途徑。對不適宜的成本定額指標(biāo)要進(jìn)行及時修訂，保證指標(biāo)本身的先進(jìn)性和合理性。為調(diào)動職工主動控制成本、節(jié)約資源的積極性，促使醫(yī)院各科室合理有效地配置醫(yī)療資源，應(yīng)將各個科室期間內(nèi)的費用、控制指標(biāo)、服務(wù)效率指標(biāo)等納入績效評估，對其作出客觀公正的評價，并將科室成本管理的效果直接與個人效益掛鉤。
　　只有切實實行醫(yī)院的成本核算，才能適應(yīng)新醫(yī)改政策下的醫(yī)療環(huán)境，合理有效地利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，增加醫(yī)院的原始積累，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)院資金的良性循環(huán)，提高資金的使用效率，最終有效地提高醫(yī)院的競爭力。
　　
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