梁 笛 王 群 應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

精神障礙包括從精神分裂癥到神經(jīng)癥等一系列精神功能失調(diào)的疾病①在精神醫(yī)學(xué)中，“精神障礙”是目前最常用的表述。這個(gè)概念較為廣泛，既包括精神分裂癥等精神病性精神障礙，又包括神經(jīng)癥等非精神病性精神障礙。但是在各項(xiàng)流行病學(xué)研究中，所調(diào)查的精神障礙的種類可能不同，表述也不同。各地醫(yī)保政策往往籠統(tǒng)表述為“精神病”，但實(shí)際上這類政策中的“精神病”可能包括精神分裂癥、單相抑郁、雙相障礙等多種疾病，屬于精神障礙中較為嚴(yán)重的疾病。所以本文較難對(duì)該概念進(jìn)行統(tǒng)一，尤其是引述其他研究和政策的時(shí)候。，雖然較少造成死亡，但精神障礙患病率較高、疾病負(fù)擔(dān)較重，對(duì)人群的健康造成了巨大的影響。我國的精神疾病流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，浙江?。?001年，15歲及以上成人）、河北?。?004年，18歲及以上成人）和深圳市（2005年，18歲及以上成人）精神疾病時(shí)點(diǎn)患病率分別為17.27％、16.24％和21.19％。其中，重型精神疾病患病率在1％左右（浙江1.08％，河北1.09％），包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙四種疾病。［1］

精神障礙也是造成疾病負(fù)擔(dān)的重要疾病。1990年，WHO和世界銀行在全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease，GBD）研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的10.4％。在1998年的GBD調(diào)查結(jié)果中，神經(jīng)精神疾病占11.5％，在我國疾病負(fù)擔(dān)排名中位居首位，超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)、惡性腫瘤等疾病。［2］而WHO預(yù)測(cè)，到2020年我國全體疾病負(fù)擔(dān)中，神經(jīng)精神疾病和自殺導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)比例將達(dá)20.2％。［3］

21世紀(jì)初，我國社會(huì)保障體系不健全，精神障礙的治療難以得到有效保障，尤其是精神障礙患者中的“三無”患者，即無法定撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人、無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)來源的患者，其生活、就醫(yī)問題更為嚴(yán)重。［4］目前，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，精神障礙患者理論上已被納入各地醫(yī)保，但精神障礙，尤其是重型精神障礙往往為慢性病程，其住院時(shí)間長，需要長時(shí)間維持治療甚至終身治療，且收入較低甚至喪失勞動(dòng)能力。部分地區(qū)針對(duì)精神障礙患者的特點(diǎn)，制定了一些特殊政策；但是關(guān)于我國精神障礙患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀尚無系統(tǒng)研究。由于精神分裂癥、躁狂抑郁癥等較嚴(yán)重的精神障礙患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，各地醫(yī)療保險(xiǎn)所定義的“精神病”也主要是包括這些疾病，所以本文中主要討論的是這些較為嚴(yán)重的精神疾病的醫(yī)療保障情況。

1 資料與方法

本研究采取文件分析法，選取東、中、西部79個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市作為樣本（表1），分析其醫(yī)療保險(xiǎn)及其他相關(guān)政策中對(duì)于精神疾病的特殊政策。在各地政府網(wǎng)站上查找截至2011年3月的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及其他相關(guān)政策中對(duì)于精神病的特殊規(guī)定，并匯總分析。

表1 東、中、西部地區(qū)樣本城市數(shù)量（個(gè)）

2 研究結(jié)果

2.1 我國精神疾病患者的醫(yī)療保障覆蓋情況

在我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)初步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋前，精神障礙人群，特別是重型精神病患者的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況較差。安徽省某?？漆t(yī)院的調(diào)查顯示，2004年該院出院1 509人次，其中82.77％為非醫(yī)?；颊撸?7.23％的醫(yī)?；颊咧校瑐€(gè)人支付費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的33.88％。［5］近年來，城鄉(xiāng)各醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和待遇水平均有顯著提升，精神障礙人群的醫(yī)保覆蓋情況可能有較大改善，但尚無研究確切報(bào)道該人群的實(shí)際醫(yī)療保障情況。我國精神障礙流行病學(xué)主要還在討論精神障礙的患病率［7］，對(duì)于該人群就醫(yī)、參保等方面，尚無專門的研究。

2.2 我國精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的分布情況

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療組成。不同地區(qū)及不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間的保障水平有較大差異，精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策也是如此。

2.2.1 地區(qū)分布

在被調(diào)查地區(qū)中，有近1/3的地區(qū)沒有專門針對(duì)精神病患者的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有約1/5地區(qū)的三大醫(yī)療保險(xiǎn)均有涉及精神病的特殊政策；并且，各地政策差異較大，西部完全沒有相關(guān)特殊政策的城市所占比例要高于東部和中部；東部三大保險(xiǎn)均有特殊政策的城市所占比例則高于中部和西部（表2）。

表2 三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)中涉及精神疾病政策的城市數(shù)量及構(gòu)成（個(gè)，％）

2.2.2 保險(xiǎn)類型分布

目前沒有專門針對(duì)精神疾病患者的險(xiǎn)種。根據(jù)患者職業(yè)和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，可能參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)。因而，各個(gè)險(xiǎn)種均有涉及精神疾病患者的相關(guān)政策，但由于籌資水平有差異，精神疾病患者的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有較大差異。

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，對(duì)精神疾病有特殊政策的城市為41個(gè)，占51.9％，覆蓋比例在三大醫(yī)療保險(xiǎn)中最高。但各地差異較大，有特殊政策的城市，東部和中部地區(qū)所占比例分別為55.2％和59.1％，大于西部地區(qū)的42.9％。東、中、西部共39.2％的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進(jìn)行補(bǔ)償，10.1％的地區(qū)僅對(duì)住院報(bào)銷有特殊規(guī)定，僅有2.5％的地區(qū)特殊政策兼顧了門診和住院（表3）。

表3 東、中、西部城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病特殊政策分布（個(gè)，％）

（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，對(duì)精神疾病有特殊政策的城市為39個(gè)，占49.3％，覆蓋比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本持平。但仍有明顯的地區(qū)差異，有特殊政策的城市，東部地區(qū)和中部地區(qū)所占比例分別為65.5％和45.5％，大于西部地區(qū)的35.7％。東、中、西部共40.5％的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進(jìn)行補(bǔ)償，6.3％的地區(qū)僅對(duì)住院報(bào)銷有特殊規(guī)定，僅有2.5％的地區(qū)特殊政策兼顧了門診和住院（表4）。

表4 東、中、西部城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病特殊政策分布（個(gè)，％）

（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，對(duì)精神疾病有特殊政策的城市為31個(gè)，占39.2％，覆蓋比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。地區(qū)差異仍較大，有特殊政策的城市，東部地區(qū)和中部地區(qū)所占比例為55.2％和36.4％，大于西部的25.0％。東、中、西部共有31.6％的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進(jìn)行補(bǔ)償，2.5％的地區(qū)僅對(duì)住院報(bào)銷有特殊規(guī)定，僅有3.8％的地區(qū)的特殊政策兼顧了門診和住院（表5）。

表5 東、中、西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療精神疾病特殊政策分布（個(gè)，％）

綜上所述，我國各地對(duì)精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊政策，存在地區(qū)之間和保險(xiǎn)種類之間的雙重差異。從特殊政策的整體分布來看，東部和中部地區(qū)有較高比例的城市對(duì)精神疾病做出了特殊的規(guī)定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)精神疾病做出特殊規(guī)定的比例，比新型農(nóng)村合作醫(yī)療要高。

2.3 我國精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)奶攸c(diǎn)

2.3.1 門診補(bǔ)償為主

在各地對(duì)精神疾病的特殊政策中，門診補(bǔ)償最為普遍。各地政策的表述雖然各不相同，如門診大病、門診特殊病種、慢性病等，但都是對(duì)精神疾病門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。與惡性腫瘤、白血病等重大疾病相同，患者需經(jīng)過指定機(jī)構(gòu)或慢性病委員會(huì)鑒定后，方可享受該優(yōu)惠政策。根據(jù)各地政策，患者發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用在起付線和封頂線之間的部分，可按一定比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷。例如安徽蕪湖的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)即采用此種方式對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)償，規(guī)定起付線為：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元；報(bào)銷比例參照住院報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)院70％，二級(jí)醫(yī)院65％，三級(jí)醫(yī)院60％；最高支付限額為8萬元。大部分有特殊政策的地區(qū)均采用類似的門診大病政策。

2.3.2 住院補(bǔ)償較少，兼顧門診和住院的補(bǔ)償更少

全國僅有極少數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策對(duì)精神病患者的補(bǔ)償政策中兼顧了門診和住院。具體政策主要包括：取消住院起付線，提高報(bào)銷比例和最高支付限額等。取消住院起付線較為常見，如遼寧省沈陽市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。還有個(gè)別地區(qū)利用醫(yī)保以外的資金為患者提供綜合性的保障，如江蘇省南京市，精神病患者因精神疾病住院治療，免收住院起付部分，其個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。

2.4 我國精神疾病保障水平的差異分析

從具體的待遇水平來看，各地各類醫(yī)保特殊政策的待遇水平在起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額上均有較大差異。

2.4.1 不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的差異

待遇水平較高的地區(qū)如江蘇泰州，其城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，精神分裂癥（不包括單純型）、情感性精神病相關(guān)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的門診診療費(fèi)用按實(shí)結(jié)報(bào)，年最高限額9 600元（800元/月），限額以上部分報(bào)銷比例下浮10％。而待遇水平相對(duì)較低的地區(qū)，如安徽合肥的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策中規(guī)定，精神病的門診特殊病治療費(fèi)用每個(gè)參保年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為1 000元，而合肥的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，精神病年度最高支付限額僅為125元。

2.4.2 同一地區(qū)不同險(xiǎn)種待遇水平的差異

在部分三種醫(yī)療保險(xiǎn)具有針對(duì)精神疾病特殊政策的地區(qū)，不同險(xiǎn)種間的待遇水平也有較大差異。例如，位于西部的陜西省寶雞市的三種醫(yī)療保險(xiǎn)均對(duì)精神病規(guī)定了特殊政策，且都采取了門診大病的補(bǔ)償形式對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)償。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，明確界定了精神疾病的種類為“精神分裂癥”，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中僅表述為“精神病”。該市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，精神分裂癥患者的門診藥物和治療報(bào)銷比例為70％，年最高支付限額為2 400元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定精神病的門診報(bào)銷比例與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同，但最高限額為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的50％，即為1 200元。而該市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定，精神病患者每年可享受門診定額報(bào)銷500元。

值得注意的是，各地對(duì)于納入精神病范疇的疾病定義也不同。一部分地區(qū)明確表述為“精神分裂癥”，部分地區(qū)僅表述為概念較為模糊的“精神病”。根據(jù)各地的政策細(xì)則，“精神病”一般都包括精神分裂癥，此外，一些地區(qū)還包括心境障礙、偏執(zhí)性精神障礙、強(qiáng)迫癥等。所以，各地除待遇水平的差異外，還存在疾病界定的差異。

3 討論

3.1 制定精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊政策具有重要意義

3.1.1 適應(yīng)精神疾病的治療模式

針對(duì)門診的特殊政策適應(yīng)了目前精神疾病的治療模式。精神分裂癥、情感障礙等在病情較嚴(yán)重的急性期需要住院治療，但出院后仍需長期門診治療和社區(qū)康復(fù)。所以，目前醫(yī)保將門診治療納入報(bào)銷范圍，有利于患者的長期治療。另外，精神分裂癥等精神障礙的患病率和發(fā)病率均較為穩(wěn)定，但是情感障礙、神經(jīng)癥等精神障礙的發(fā)病率可能受到社會(huì)因素的影響。［9］部分地區(qū)已把抑郁癥等情感障礙納入特殊政策的保障范圍，這也適應(yīng)了衛(wèi)生服務(wù)需求的變化。

目前，我國重型精神障礙的治療仍以住院為主，社區(qū)治療、康復(fù)和管理尚未發(fā)展完善。但社區(qū)治療和康復(fù)可能是今后的主要治療模式［10］，條件成熟時(shí)，醫(yī)保政策也需要對(duì)社區(qū)治療的模式進(jìn)行適當(dāng)傾斜。

3.1.2 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

與大多數(shù)慢性疾病相似，精神疾病具有遷延難愈、疾病負(fù)擔(dān)沉重的特點(diǎn)。精神疾病患者往往起病于青年時(shí)期，可反復(fù)發(fā)作，故患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為沉重。［8］目前大部分地區(qū)將精神病納入慢性病、大病或特殊病種的范疇，其特殊政策多與其他慢性病，如糖尿病、心力衰竭、慢性腎衰等類似。這樣的特殊政策有其合理性，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，少部分重型精神疾病患者由于社會(huì)功能受到嚴(yán)重?fù)p壞，住院時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)收入低，治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)特別沉重，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助可在一定程度上保障其正常治療。

另外，醫(yī)療保障可能會(huì)鼓勵(lì)患者及家屬尋求醫(yī)療服務(wù)。精神障礙目前治療率較低，主要因?yàn)樯鐣?huì)歧視極其嚴(yán)重，大眾對(duì)精神病的認(rèn)知不足，部分患者自知力缺乏，精神衛(wèi)生服務(wù)可及性差等。［11］所以，針對(duì)精神病的醫(yī)保特殊政策在經(jīng)濟(jì)上能提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進(jìn)患者及其家庭主動(dòng)尋求醫(yī)療服務(wù)，減少潛在的社會(huì)危害。

3.2 不同地區(qū)和醫(yī)療保險(xiǎn)類型的待遇差距有待彌合

目前精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距主要表現(xiàn)在：不同地區(qū)之間，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的籌資與保障水平存在差異；各地針對(duì)精神病患者醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊政策存在差異，如補(bǔ)償范圍和待遇水平；各地對(duì)于特殊政策保障范圍內(nèi)的精神疾病種類也有不同界定。但最重要的因素還是各地三種醫(yī)保的籌資保障水平的制約。約1/3的地區(qū)沒有任何關(guān)于精神病的特殊政策，其中西部地區(qū)沒有相關(guān)政策的地區(qū)比例最大。部分地區(qū)尚無門診大病統(tǒng)籌政策，也就不可能有專門針對(duì)精神病的門診統(tǒng)籌政策了。這種差距的縮小需要依靠三種醫(yī)療保險(xiǎn)及各地保障水平的整體發(fā)展，以及各地對(duì)于精神疾病認(rèn)識(shí)水平的提高。

3.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于精神疾病的補(bǔ)償水平是否合理有待進(jìn)一步研究

由于缺乏精神障礙患者群體的醫(yī)保覆蓋資料，以及當(dāng)前該群體在各地各級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用資料，目前尚難評(píng)估不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于精神疾病的補(bǔ)償水平是否合理。（1）本研究選取的79個(gè)城市是全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，都是三大醫(yī)保制度較為完善的地區(qū)。所以，結(jié)果中特殊政策的保障水平可能會(huì)高于全國的平均水平。（2）各地區(qū)間醫(yī)保待遇水平與衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用差異較大，因而要討論各地保障水平是否合理，需要針對(duì)各地情況分別討論。但各地精神衛(wèi)生的費(fèi)用資料較少，所以難以進(jìn)一步評(píng)估。（3）全國精神障礙患者的整體醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平未知，所以難以精確評(píng)估現(xiàn)有醫(yī)保特殊政策覆蓋人群及其受益情況。

［1］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司.精神衛(wèi)生政策研究報(bào)告匯編［C］.2008.

［2］翟金國，趙靖平.DALY及精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)［J］.國外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊(cè)，2004，31（3）：143-146.

［3］張園明.精神疾病和疾病負(fù)擔(dān)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（2）：67-68.

［4］殷大奎.中國精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2000，14（1）：4-5.

［5］田孝.適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保障政策，降低精神病人住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2006，13（1）：54-55.

［6］張庚.對(duì)住院醫(yī)保精神病人欠費(fèi)原因的調(diào)查與分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005（7）：28.

［7］Kessler R C，郭萬軍，曾卓謙，等.世界精神衛(wèi)生調(diào)查行動(dòng)及其對(duì)中國精神障礙流行病學(xué)研究的提示［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（7）：385-388.

［8］楊鎮(zhèn)，劉美娜.精神分裂癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22（2）：28-29.

［9］費(fèi)立鵬.中國的精神衛(wèi)生問題——21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30（1）：1-10.

［10］新福尚隆.亞洲精神衛(wèi)生服務(wù)概觀及未來的規(guī)劃［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1998，12（1）：4-6.

［11］陳福全，沈均，秦龍圣.農(nóng)村精神病患者就醫(yī)狀況分析［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，1998，12（8）：38.