盛 楠，姚 鋒，王 霞，陳 程，張玉泉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇226001）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是婦科腫瘤手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，西方國家的發(fā)病率為11%～29%[1]，我國報(bào)道的發(fā)病率為0.13%～6.78%[2]，因此臨床醫(yī)生越來越重視圍手術(shù)期患者凝血功能的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)凝血功能的常規(guī)指標(biāo)有D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、國際正常化比值（INR）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶時(shí)間（TT），但這些指標(biāo)檢測(cè)的只是凝血機(jī)制的某一個(gè)部分或某一個(gè)階段，不能綜合反映整體的凝血狀態(tài)。血栓彈性描記術(shù)(血栓彈力圖)是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的方法，監(jiān)測(cè)從凝血因子到纖維蛋白到最終形成血凝塊的過程，通過評(píng)價(jià)血凝塊形成速率、強(qiáng)度和穩(wěn)定性判斷凝血狀態(tài)。本研究選擇我科2014年10月—2015年9月行手術(shù)治療的腫瘤患者179例為對(duì)象，觀察婦科腫瘤患者圍手術(shù)期常規(guī)凝血功能檢查和血栓彈力圖各指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，比較兩者的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 婦科腫瘤患者179例，年齡20～77歲，平均44±11歲。術(shù)后病理：良性腫瘤148例（子宮肌瘤90例，卵巢囊腫58例），惡性腫瘤31例（子宮內(nèi)膜癌9例，子宮頸癌10例，卵巢癌12例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有凝血障礙性疾病者；（2）近4周服用抗凝、抗血小板藥物者；（3）近2周內(nèi)出現(xiàn)消化道出血者、酒精性肝硬化仍繼續(xù)酗酒者；（4）近2周內(nèi)因使用利尿劑導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；（5）體溫在 37.5℃以上者；（6）伴隨嚴(yán)重的心、腦、腎病者、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；（7）文盲、半文盲和不合作者。

1.2 方法 患者在入院時(shí)（術(shù)前）、術(shù)后第1、3天清晨空腹從貴要靜脈采血6 mL，分2份保存于抗凝試管內(nèi)，分別作常規(guī)凝血功能和血栓彈力圖檢測(cè)。

1.2.1 常規(guī)凝血功能檢測(cè)：抗凝血在室溫下以1 000 r/min離心10 min，提取血漿，在希森美康（SYSMEX）CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀上測(cè)定各項(xiàng)凝血指標(biāo)。

1.2.2 血栓彈力圖檢測(cè)：采用CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀，檢測(cè)試劑為高嶺土催化劑，樂普CFMS系統(tǒng)分析軟件處理，最后描記出血栓彈力圖圖像。具體操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。血栓彈力圖測(cè)定的主要指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）、凝血塊形成時(shí)間（clot formation time，K）、凝血塊形成速率（rate of clot formation，Angle）、凝血塊最大振幅（maximum amplitude，MA）、凝血綜合指數(shù)（coagulation index，CI）。示意圖見圖 1。

圖1 血栓彈力圖描記曲線

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)凝血功能指標(biāo)：APTT、PT、TT、D-D、AT-Ⅲ、INR。

1.3.2 血栓彈力圖指標(biāo)：（1）R值（凝血反應(yīng)時(shí)間）：從檢測(cè)開始到振幅達(dá)2 mm所需時(shí)間，正常值5～10 min，反映參與凝血啟動(dòng)過程凝血因子的綜合作用。（2）K值（血凝塊形成時(shí)間）：R時(shí)間終點(diǎn)至振幅達(dá)20 mm所用時(shí)間，正常范圍1～3 min，反映血凝塊形成速率和纖維蛋白原的功能和水平。（3）α值（angle角度）：從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度所作切線與水平線的夾角，正常范圍 53°～72°。（4）MA值（最大反應(yīng)幅度）：血栓彈力圖上的最寬振度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，正常范圍50～70 mm。（5）CI（凝血綜合指數(shù)）：反映血漿在各種條件下的凝血綜合指數(shù)，CI=-0.6516 Rc-0.3772 Kc+0.1224 Mac+0.0759 ac-7.7922，在第一時(shí)間內(nèi)判斷出低凝、高凝狀態(tài)，正常值為-3～+3，高于+3為高凝，小于-3為低凝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0、Photoshop 5.0、GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（含 25%～75%位數(shù)）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)動(dòng)態(tài)變化比較采用單因素重復(fù)方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良性腫瘤組圍手術(shù)期常規(guī)凝血功能與血栓彈力圖指標(biāo)比較 術(shù)后1天和3天與術(shù)前比較，D-D、FIB、TT、PT、AT-Ⅲ的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 3 天與術(shù)前比較，CI、K、Angle、MA、INR的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1天和3天與術(shù)前比較，APTT、R的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖 2、3。

圖3 婦科良性腫瘤組圍手術(shù)期血栓彈力圖凝血功能指標(biāo)

2.2 婦科惡性腫瘤組圍手術(shù)期常規(guī)凝血功能與血栓彈力圖指標(biāo)比較 術(shù)后1天和3天與術(shù)前比較，PT、INR 的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 1天與術(shù)前比較，D-D的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3天與術(shù)前比較，F(xiàn)IB的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 1天和 3天與術(shù)前比較，APTT、AT-Ⅲ、TT 、CI、K、Angle、MA、R 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖 4、5。

3 討 論

圖4 婦科惡性腫瘤組圍手術(shù)期常規(guī)凝血功能指標(biāo)

圖5 婦科惡性腫瘤組圍手術(shù)期血栓彈力圖凝血功能指標(biāo)

血栓彈力圖的檢測(cè)范圍包括凝血和纖溶連續(xù)的全過程，而常規(guī)凝血功能只是檢測(cè)凝血或纖溶過程的一個(gè)點(diǎn)或者部分過程。圍手術(shù)期患者凝血功能變化劇烈，需要及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)潛在的病理變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。血栓彈力圖具有初步診斷功能，可以為臨床醫(yī)生提示臨床治療方案，并有助于調(diào)整糾正凝血功能異常藥物的劑量和指導(dǎo)臨床輸血。血栓彈力圖的優(yōu)點(diǎn)日益引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，已廣泛應(yīng)用于肝移植[3-4]、創(chuàng)傷麻醉[5-6]、心血管外科[7]、產(chǎn)科麻醉[8]等領(lǐng)域，可精確監(jiān)測(cè)凝血和纖溶功能障礙[9]。

本研究采用血栓彈力圖和常規(guī)凝血功能指標(biāo)觀察婦科腫瘤患者圍手術(shù)期凝血和纖溶功能的變化，結(jié)果顯示良性腫瘤血栓彈力圖中術(shù)后3天CI、Angle、MA值升高，K值降低，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)凝血功能指標(biāo)中術(shù)后1天、3天TT、AT-Ⅲ值降低，F(xiàn)IB 值升高，D-D、PT值術(shù)后 1天升高，術(shù)后3天雖有所降低，但仍高于術(shù)前，INR值術(shù)后3天升高，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明婦科良性腫瘤患者圍手術(shù)期的凝血功能增強(qiáng)。原因包括：（1）凝血和纖溶活性增強(qiáng)：本研究結(jié)果顯示反映凝血功能的綜合凝血指數(shù)（CI）在術(shù)后1天，3天明顯增高，其中術(shù)前有3例患者CI＞3，術(shù)后1天有5例患者CI＞3，術(shù)后3天無1例 CI＞3，提示婦科良性腫瘤手術(shù)后有凝血功能增強(qiáng)的趨勢(shì)，并且以術(shù)后1天高凝狀態(tài)為甚。D-二聚體是纖維蛋白原經(jīng)凝血酶水解、XIIIa活化形成的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其增高反映血液高凝狀態(tài)和纖溶活性增強(qiáng)，是目前公認(rèn)的活動(dòng)性血栓形成和繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)，已作為彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性疾病診斷和病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)而廣泛應(yīng)用于臨床[10]。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體術(shù)后1天明顯增高，術(shù)后3天雖有所下降，但仍高于術(shù)前，表明術(shù)后1天患者處于高凝狀態(tài)，這與血栓彈力圖綜合凝血指數(shù)（CI）的結(jié)果吻合。（2）血小板數(shù)量和功能的改變：本研究血栓彈力圖顯示術(shù)后1天、3天MA值升高，但只有術(shù)后3天MA值與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明婦科良性腫瘤術(shù)后1天血小板數(shù)量和功能的改變是影響凝血功能的次要因素，而術(shù)后3天成為影響凝血功能的主要因素，但究竟血小板數(shù)量還是功能改變起更大的作用需要進(jìn)一步研究。（3）凝血因子增多或功能增強(qiáng)：本研究成果顯示，婦科良性腫瘤圍手術(shù)期APTT、PT并無明顯變化，APTT、PT對(duì)多種凝血因子敏感，如Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子和纖維蛋白原。此外，PT還對(duì)Ⅶ因子敏感，而APTT則對(duì)激肽釋放酶原、高分子量激肽原、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子敏感。當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)針對(duì)特定凝血因子的抗凝物質(zhì)時(shí)，PT、APTT時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，如APTT易受普通肝素的影響，而PT易受口服抗凝劑華法林的影響。當(dāng)凝血因子減少到正常的30%～50%時(shí)，APTT、PT才具有顯著的變化[10]。血栓彈力圖顯示，R值在術(shù)后1天、3天逐漸縮短，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1天有5例患者R值＜5 min，4例患者R值＞10 min，說明術(shù)后1天不同患者可能存在一定程度的凝血因子增多或缺乏。婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期的結(jié)果顯示，常規(guī)凝血功能中PT、INR值術(shù)后1天、3天增高，F(xiàn)IB值術(shù)后3天增高，D-D值在術(shù)后1天升高，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓彈力圖各指標(biāo)術(shù)后1天、3天與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期更重視靜脈血栓栓塞的防治有關(guān)，也有可能與本研究惡性腫瘤病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，婦科良惡性腫瘤患者術(shù)后1天、3天血液處于高凝狀態(tài)，存在形成下肢靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期的凝血功能，及時(shí)采取干預(yù)措施具有重要的臨床意義。本研究樣本量有限，術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間短，今后需開展前瞻性多中心臨床研究與探索。