何秋月，鄧志平

（1.云南財經(jīng)大學，昆明650221；2.南開大學，天津300071）

基于公共管理視角的“全民免費醫(yī)療”可持續(xù)性研究
——以神木縣醫(yī)療保障體系為例

何秋月1，鄧志平2

（1.云南財經(jīng)大學，昆明650221；2.南開大學，天津300071）

醫(yī)療體制改革問題是現(xiàn)階段我國政府公共管理中亟待解決的重要而迫切的問題之一。以陜西省神木縣“全民免費醫(yī)療”保障體系為例，從公共管理的視角分析“全民免費醫(yī)療”模式的可持續(xù)性，可以為我國醫(yī)療體制改革的實踐運作和理論研究提供重要的借鑒。

公共管理；醫(yī)療保障；神木縣；全民免費醫(yī)療；可持續(xù)性

一、引言

盡管中國經(jīng)濟的快速發(fā)展帶來了社會物質(zhì)的極大豐富和人民生活的不斷改善，但不可否認的是，在經(jīng)濟社會快速發(fā)展的同時，教育、醫(yī)療和住房問題成為現(xiàn)階段中國社會普遍關(guān)注的焦點和熱點問題。由于這三個方面與民眾的生存和生活息息相關(guān)，現(xiàn)實狀況與理想之間的巨大差距使得有的人將其戲稱為“新三座大山”，足可見這些問題對人民生活影響之深重。因此，如何破解教育、醫(yī)療和住房改革的難題不僅關(guān)乎人民生活質(zhì)量和生活水平的改善，而且對政府的執(zhí)政能力和執(zhí)政水平也是極大的挑戰(zhàn)。而醫(yī)療問題直接關(guān)系到民眾的生命與健康安全，因而顯得尤為重要。為了盡快攻克醫(yī)療改革難題，政府也不斷地積極探索新的途徑和模式，2010年“兩會”還審議并通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，但醫(yī)改的“雄關(guān)漫道”依然要在無盡的摸索中前行。除了中央政府積極嘗試新的醫(yī)療改革措施和方案外，一些地方政府也試圖構(gòu)建新的醫(yī)療保障體系，以解決民眾的看病難、看病貴問題。從少數(shù)積極嘗試構(gòu)建并實施新的醫(yī)療保障體系的地方政府來看，陜西省神木縣自2009年3月實施的新醫(yī)療保障體系毫無疑問最具關(guān)注和爭議。該縣實施的全民免費醫(yī)療在全國引起了極大的轟動，從剛剛實行時的“褒貶不一”到如今的“奉為典范”，對神木縣“全民免費醫(yī)療”模式的爭論一直未能平息。盡管該縣的“全民免費醫(yī)療”模式在得到了衛(wèi)生部長陳竺的高度肯定，將其譽為“民生建設(shè)的重大創(chuàng)舉”，但這一模式也僅僅在神木縣運作剛一年多時間，這一模式的可持續(xù)性尚未得到充分的討論和實證，而模式的可持續(xù)性又決定了它在其他地區(qū)的復制性和推廣性。因此，對神木縣“全民免費醫(yī)療”模式的可持續(xù)性進行探討，能夠為現(xiàn)階段我國的醫(yī)療體制改革提供極其重要的參考和借鑒。

二、神木縣“全民免費醫(yī)療”模式簡介

1.神木縣概況。神木縣位于陜西省北部，晉、陜、蒙三?。▍^(qū)）接壤地帶，是國家級陜北能源化工基地的核心區(qū)域。全縣總面積7635平方公里，是陜西省面積最大的縣,共轄15鎮(zhèn)4鄉(xiāng)664個行政村，總?cè)丝?7.8萬。改革開放以來，特別是神府煤田開發(fā)以來，神木圍繞優(yōu)勢資源的開發(fā)轉(zhuǎn)化，大力調(diào)整縣域經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，不斷改善發(fā)展環(huán)境，經(jīng)濟和社會各項事業(yè)快速發(fā)展?！鞍宋濉币詠?，全縣經(jīng)濟以年均25%的速度增長。根據(jù)神木縣2009年統(tǒng)計公報，全年實現(xiàn)生產(chǎn)總值（GDP）452.64億元，按可比價格計算比上年增長14.0%，人均GDP達到10.93萬元，[1]是全國人均水平的4.37倍。財政總收入是93.26億元，比上年增長29.6%，其中地方財政收入21.6億元，基金收入8223萬元，地方財政支出16.59億元，在開展了免費教育和免費醫(yī)療之后，神木的地方財政依然結(jié)余5.8323億元，人均財政結(jié)余1400元以上。

2.神木縣“全民免費醫(yī)療”的實施。2009年2月9日，神木縣以通知形式下發(fā)了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》。實施辦法規(guī)定，從當年3月1日起，擁有神木戶籍的黨政機關(guān)、企事業(yè)單位職工和城鄉(xiāng)居民，凡參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的神木人，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療的，每人每年可獲得100元的門診補貼。如果住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫(yī)院為每人次400元，縣以外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫(yī)療費用由患者自付，起付線以上的費用按規(guī)定由縣財政買單，每人每年報銷上限為30萬元。此外，安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費，以及用于特殊病治療的營養(yǎng)液和血液制品，也被列為報銷范圍。

3.神木縣“全民免費醫(yī)療”模式中的政府參與。神木縣的全民免費醫(yī)療，是政府財政完全支撐，具有神木縣戶籍并參加醫(yī)療保險的居民都能享受這一醫(yī)療模式帶來的實惠。但是，除此之外的人群并未包含在免費醫(yī)療的對象之中，因此神木縣的免費醫(yī)療并未惠及全民。住院報銷制度也有起付線，雖然起付線不高，但這并不是政府完全買單的免費制度。[2]與國家新醫(yī)改方案相比，神木模式在框架設(shè)計上并沒有制度上的創(chuàng)新，亮點主要體現(xiàn)在對重大疾病治療的較高封頂線以及財政補貼遠高于新醫(yī)改方案中設(shè)定的補貼標準上。

為保障全民免費醫(yī)療的順利實施，神木縣制定了《關(guān)于神木縣全民免費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的通知》、《關(guān)于對慢性病門診治療全年限額報銷的規(guī)定》、《關(guān)于慢性病門診治療的有關(guān)規(guī)定和評審標準》、《關(guān)于做好神木縣全民免費醫(yī)療統(tǒng)計信息工作的通知》、《關(guān)于神木縣全民免費定額付費辦法的規(guī)定》等一系列相關(guān)配套制度。在具體運作中，2008年初神木縣成立康復工作委員會并下設(shè)辦公室（以下簡稱康復辦），負責全縣全民免費醫(yī)療有關(guān)工作。除此之外，神木縣還制定了專門的監(jiān)管措施：一是向定點醫(yī)院派駐稽查員，對定點醫(yī)院進行現(xiàn)場監(jiān)督，對出現(xiàn)的問題及時進行處理；二是對定點醫(yī)院的病種人均費用、日均費用、平均住院天數(shù)等指標進行按月考核，并做出相應獎懲；三是定期對個案病歷進行抽查評比，評估治療方案、用藥、檢查等的合理性；四是不定期進行患者滿意度調(diào)查，低于90%的給予相應處罰。

4.神木縣“全民免費醫(yī)療”的運作效果。在全民免費醫(yī)療實施的初期，民眾劇增的就醫(yī)需求和免費醫(yī)療的誘惑帶來了暫時的混亂，7所定點醫(yī)院病床全部爆滿。據(jù)統(tǒng)計，“全民免費醫(yī)療”模式運行首月，累計接收住院患者2070人，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)總住院費為7516942元，住院費報銷5384210元，人均報銷2601元。剛剛運作的全民免費醫(yī)療運作模式遭到了一些“評論家”的非議，《京華時報》評論《神木免費醫(yī)療疑似大躍進》，《大眾日報》評論《醫(yī)療需要保障而非免費》，中央電視臺“新聞1十1”以《陜西神木縣免費醫(yī)療致醫(yī)院爆滿惠民政策遇尷尬》為題作了評論分析，紅網(wǎng)崔中波評論《神木縣“全民免費醫(yī)療”看上去很美》等等。眾多媒體都指責神木縣的改革是“理想主義”、“不切實際”、“多數(shù)人為少數(shù)人看病買單”，以及擔心神木縣的“財政負擔”。但是，經(jīng)過一年多的運作，事實證明這些質(zhì)疑和批判完全是多余的。新政首年，神木醫(yī)療費用免費部分為1.49億元，其中財政支出1.27億元，低于每年1.5億元的預算。盡管這一模式是否將會長期持續(xù)、是否能在其他地方進行推廣和復制尚不得而知，但至少從現(xiàn)在的情況來看，神木縣的全民免費醫(yī)療模式算是比較成功的。

三、基于公共管理視角的神木縣醫(yī)療模式分析

1.神木縣的醫(yī)療模式符合公共利益的滿足這一公共管理的基本出發(fā)點和歸宿。公共利益是公共管理的核心概念，它是指公眾的具有公共性的利益，是能夠滿足公眾共同需要的對象或可能性，公共管理必須以公共利益為惟一目標。從神木醫(yī)療模式來看，其免費醫(yī)療實施辦法的總則明確指出，醫(yī)療改革模式的實施在于建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系，徹底解決全縣人民看病難、看病貴問題，使改革發(fā)展成果真正惠及全縣人民，促進和諧社會建設(shè)。盡管這一醫(yī)療保障體系僅僅針對具有神木戶籍并參加醫(yī)療保險的人口，但其滿足公共利益的目的是毋庸置疑的。

2.神木縣的醫(yī)療模式符合新公共行政理論對正義與公平的價值追求。對正義與公平價值的追求是新公共行政學與傳統(tǒng)公共行政學的重要區(qū)別之一。Frederickson(1980)指出：“新公共行政學把社會公平加入到傳統(tǒng)的目標和基本原理中?！北M管新公共行政學最終沒能成為當代公共管理理論的主要范式，但其所倡導的注重正義與公平等的價值觀念、對公眾負責的公共管理精神等卻已經(jīng)成為公共管理關(guān)注的中心議題。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尊重和保護基本人權(quán)，是關(guān)涉人的生存與發(fā)展的基本正義問題。我國《民法通則》第98條亦明確規(guī)定“公民享有生命健康權(quán)”，包括生命權(quán)和健康權(quán)等互為一體的兩個方面。健康權(quán)并不是獲得健康的權(quán)利，而是獲得維持或達到完全健康所需要的一切東西的權(quán)利。因此，能不能實現(xiàn)《憲法》意義上的“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護人民健康”，是考量改革和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是否追求正義的重要標準。從公平的角度來看，改革開放以后我國收入差距水平日趨加大，貧富差距帶來的社會不公屢見不鮮?？床‰y和看病貴也從一個層面反映了我國現(xiàn)實生活中的不公平問題。根據(jù)神木縣2009年統(tǒng)計公報，該縣有45177人生活在貧困線下，占全縣戶籍人口的11.11%，其中，10177人吃城市低保，35000人農(nóng)村低保。雖然神木是全國百強縣之一，但貧富差距也反映了當?shù)毓秸x面臨的嚴重困境。著手解決群眾的醫(yī)療難題，正是解決神木縣公共管理中公平正義的重要手段和舉措。

3.神木縣的醫(yī)療改革模式符合公眾對政府的政治合法性認同的要求。政府的政治合法性在這里并不指合乎法律，而是指基于契約精神的政府能不能得到公眾認同、贏得威信的問題。近些年來，伴隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，各種社會矛盾也日益凸顯。尤其是由醫(yī)療和住房問題引發(fā)的社會問題嚴重影響公眾對政府的政治合法性的認同。神木的醫(yī)療改革使得神木群眾享受上了令全國民眾羨慕的高福利，讓人民群眾真正感受到了政府的溫暖與實惠，必然帶來群眾對政府的認可和贊賞。

4.神木縣的醫(yī)療模式真正實現(xiàn)了公共管理中的城鄉(xiāng)一體化。神木模式有一個重大突破，這就是城鄉(xiāng)一體化。神木的制度規(guī)定，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制。而2010年4月6日正式公布的醫(yī)改新方案仍然延續(xù)了舊體制，實行幾套醫(yī)療保障制度：政府公務員享有公費醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么將來應該是全民平等實現(xiàn)醫(yī)保，而且越快越好。因此，神木模式相比現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到同一個醫(yī)療保障體系中，這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財政的基本原則。不管政府準備花費多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實現(xiàn)平等覆蓋全體民眾。

5.神木醫(yī)改體現(xiàn)了以民為本的執(zhí)政理念。現(xiàn)階段，我國很多地方的行政官員的想法與神木醫(yī)改的理念背道而馳。在一些地方，豪華辦公樓屢禁不止，“一餐飯一頭牛，屁股底下一座樓”的現(xiàn)象比比皆是。即使某些國家級貧困縣，也大興土木搞“政績工程”、“形象工程”，他們在追求享受上、面子上“不差錢”，卻在為民謀利上“捉襟見肘”、“叫苦連天”。神木醫(yī)改高揚的是一種以民為本的執(zhí)政理念，體現(xiàn)了公共財政取之于民、用之于民的根本原則，這就具有強烈的推廣和示范價值。

四、神木縣“全民免費醫(yī)療”的可持續(xù)性分析

盡管神木縣的“全民免費”醫(yī)療模式已經(jīng)基本平穩(wěn)了運行了一年有余的時間，但這一模式能在神木縣持續(xù)運行多久，是否能成為一項日趨完善的長期性惠民制度，形成具有可持續(xù)性、可復制性和可推廣性的制度體系，依然有待討論和實踐驗證。本文認為，這一體系的可持續(xù)性直接決定了它的可復制性和可推廣性。如果這一體系在短期內(nèi)就夭折，或者不能得到上一級政府或國家的肯定和保護，必然不可能將這一體系逐漸地向其他地區(qū)推廣應用。從理論分析的角度來看，本文認為可以從政府、醫(yī)院和民眾三個層面分析這一體系的可持續(xù)性。

1.從政府層面來看，中央政府醫(yī)療體制改革的決心和效果決定了神木模式的可持續(xù)性。醫(yī)療體制對于國家的穩(wěn)定發(fā)展有著舉足輕重的影響。胡錦濤總書記在主持有關(guān)國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第三十五次中共中央政治局集體學習時，突出強調(diào)了“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系千家萬戶的幸福安康，也關(guān)系經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)系國家和民族的未來”的觀點，并指出“人人享有基本衛(wèi)生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質(zhì)量改善的重要標志，是全面建設(shè)小康社會、推進社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標。在經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提高人民群眾的健康水平，是實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，是促進社會和諧的重要舉措”。黨和國家領(lǐng)導人已經(jīng)充分認識到了醫(yī)療體制改革的必要性和重要性，衛(wèi)生部部長陳竺在2009年“新中國成立60年來特別是改革開放30年來教育和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成就新聞發(fā)布會”上就明確表示，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，國家領(lǐng)導人已經(jīng)下了最大的決心，作為醫(yī)改主力軍的衛(wèi)生系統(tǒng)也必須有勇氣去面對問題、解決問題，真正地緩解和逐步地解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這個偉大的目標。2010年兩會有關(guān)醫(yī)療保障制度改革的決議也充分顯示了政府在解決醫(yī)療衛(wèi)生改革難題中的決心。但是，今后一段時間內(nèi)，尤其是十二五期間國家層面的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成效還有待檢驗，而這又直接決定了神木模式的可持續(xù)性。沒有更高層級的政府在醫(yī)改方面形成的大環(huán)境和大氣候，勢必會對神木的醫(yī)改持續(xù)性帶來重大影響。

2.從醫(yī)院層面來看，公共管理機構(gòu)能否營造良好的市場環(huán)境，也關(guān)系著“全民免費醫(yī)療”模式是否能長期得以持續(xù)。良好的市場環(huán)境才能保證醫(yī)院在市場經(jīng)濟體系中的主體地位，加大對醫(yī)院與行政機關(guān)、醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間不正當行為的監(jiān)管和懲罰力度，直接決定著醫(yī)療改革模式的效率和成本。新公共管理理論將3E標準——節(jié)約(Economy)、效率(Efficiency)和效益(Effectiveness)，作為衡量政府提供公共服務的最終尺度。在“全民免費”醫(yī)改模式中，政府作為政策的制定者和制度的設(shè)計者，必須要將這些標準貫徹到對醫(yī)院的監(jiān)管中。如果醫(yī)院對行政機關(guān)依然存在尋租行為，醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間依然存在相互勾結(jié)行為，必然對3E標準造成損害，威脅到“全民免費”醫(yī)療的可持續(xù)性。

3.從公眾層面來看，“全民免費醫(yī)療”體系下的民眾道德風險考驗政府的應對能力。道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。在神木縣醫(yī)療改革中，有的患者是生病后非等到3月1日《辦法》出臺后才來看?。挥械氖嵌嗄昕床黄鸩〉?；還有的是小病非要住院看，免費的誘惑導致病床爆滿，這僅是神木試行全民免費醫(yī)療遭遇困境的現(xiàn)實表象之一。神木模式一經(jīng)推出便遇到一些困惑。實行“全民免費醫(yī)療”模式后首月，神木縣財政報銷總額達到960萬元左右；受免費醫(yī)療刺激，大量求醫(yī)者涌入醫(yī)院，造成病床極度短缺；已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而無法及時住院，造成醫(yī)療資源的嚴重浪費和效率低下問題。政府財政全包雖然能最大限度體現(xiàn)公平性，但在免費情況下需求不斷膨脹，公共產(chǎn)品供給會嚴重不足，如果在制度設(shè)計上沒有強有力的激勵約束，會導致道德風險。在免費激勵下，醫(yī)生和患者都存在一種過度占用政府財政享受醫(yī)療服務的傾向，這種合謀會帶來道德風險，財政入不敷出，無法維系現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平。最終政府會陷入兩難境地，繼續(xù)提高醫(yī)療保障水平，財政將更加難以為繼，而一旦降低，會引起更大的社會問題。

五、結(jié)語

醫(yī)療問題已經(jīng)成為我國公共管理實踐和理論研究的重要課題之一，盡管神木縣的“全民免費醫(yī)療”保障體系一年的運作顯示出了一個比較合理的結(jié)果，但醫(yī)改的謎題是否已經(jīng)在神木破解，還尚待觀察。神木縣的醫(yī)療保障體系是否具有持續(xù)性并能逐步得以完善地執(zhí)行下去，將為我國縣域醫(yī)療改革乃至國家層面的醫(yī)療改革提供極好的參考借鑒模式，而協(xié)調(diào)推進基本醫(yī)療保障體系和基層醫(yī)療服務體系建設(shè)，形成合理的基本醫(yī)療保障機制以及與之適應的協(xié)調(diào)互動的分層次醫(yī)療服務體系，保障民眾的生命健康權(quán)利，又是我國各級政府執(zhí)政能力和公共管理能力的重要體現(xiàn)。

[1]神木縣統(tǒng)計局.神木縣2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].2010，（2）.

[2]楊育謀．神木醫(yī)改的標本意義[J]．社會觀察，2009,(7).

[3]北風.神木免費醫(yī)療,不斷擴大的財政支出[N].城市經(jīng)濟導報，2010-07-10.

[4]Frederickson, H. George. New Public Administrat ion.AL[M]. University of Alabama Press.1 980.

[5]胡希家．新“醫(yī)改”下如何科學“用錢”——神木“全民免費醫(yī)療”的啟示[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，(8).

[6]林曄，張晴晴.陜西神木縣“全民免費醫(yī)療”對我國醫(yī)改的啟示[J].衛(wèi)生軟科學.2010,(3).

[7]人民網(wǎng).胡錦濤強調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度[EB/OL].http：//polities.people.eom.en/GB/30178/4964262. htm.

[8]程傳勇．我國社會醫(yī)療保險道德風險的規(guī)避策略[J]．企業(yè)改革理，2006，(12).

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A

1002-7408（2011）03-0020-03

何秋月(1986-)，女，貴陽人，云南財經(jīng)大學公共管理學院碩士研究生，研究方向：公共政策與政治現(xiàn)代化；鄧志平(1974-)，男，湖南婁底人，南開大學哲學院博士研究生，研究方向：社會政治哲學。

[責任編輯：宇輝]