劉新秋 武長軍 張永生

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院

通訊作者：劉新秋

【摘要】 目的 觀察腎動脈成形術治療腎血管性高血壓的療效。方法 選擇2006年11月～2010年1月于本院住院的腎血管性高血壓患者21例，其中單側腎動脈狹窄17例，腎動脈單側完全閉塞1例，雙側腎動脈狹窄3例。均實施腎動脈血管造影術。對病變血管行腎動脈成形術（PTRA），單純應用球囊擴張術6例，球囊擴張術+支架植入術11例，直接支架植入術3例。結果 本組21例，1例腎動脈閉塞者手術失敗，腎動脈成形術技術成功率95.2%。治愈2例（2/20）10%，好轉15例（15/20）75%，無效3例（3/20）15%。本組病例均未發(fā)生手術并發(fā)癥。結論 腎動脈成形術治療腎血管性高血壓安全有效。

【關鍵詞】 腎動脈狹窄； 腎血管性高血壓； 血管成形術

腎血管性高血壓常由動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良及大動脈炎導致的單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄而引起，前者主要見于老年人，后兩者主要見于青年人。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）是常見的腎血管疾病，占腎動脈狹窄（RAS）病例的90%，呈進展性，且好發(fā)于合并糖尿病、高血脂癥、冠心病或高血壓的老年人，病變常位于腎動脈主干近端1/3處，嚴重者出現(xiàn)腎內動脈階段彌漫的動脈硬化^［1］。腎動脈狹窄或閉塞導致腎缺血，刺激腎素分泌，體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而引發(fā)高血壓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月～2010年1月于筆者所在醫(yī)院住院的高血壓患者21例，其中男15例，女6例，發(fā)病年齡38～65歲，全部病例符合腎動脈狹窄診斷標準。21例患者中，腎動脈單側完全閉塞1例，合并糖尿病5例，合并高血脂10例，合并冠心病6例；單側腎動脈狹窄17例，腎動脈單側完全閉塞1例，雙側腎動脈狹窄3例。實施腎動脈血管造影術21例。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床表現(xiàn) （1）30歲以下，50歲以上新發(fā)現(xiàn)的高血壓；（2）高血壓進展迅速，舒張壓升高明顯（常超過110～120 mm Hg），可呈惡性高血壓表現(xiàn)；（3）腹部或腰部可聞及血管高調、粗糙收縮期或雙期雜音；（4）藥物控制高血壓效果不明顯。

1.2.2 非侵入性檢查 （1）腎素測定：檢測外周血血漿腎素活性（PRA）增高，卡托普利試驗陽性（服卡托普利25～50 mg，1 h后測定外周PRA較服藥前明顯增高），診斷準確性<50%^［2］。（2）超聲檢查：彩色多普勒超聲觀察腎動脈主干及腎內血流變化，提供腎動脈狹窄診斷間接信息。（3）磁共振顯像或螺旋CT血管照影，觀察腎動脈及腎實質影像，提供腎動脈狹窄均具有敏感性及特異性（血清肌酐>221 μmol/L的患者禁行螺旋CT血管照影）。（4）放射性核素檢查：核素腎顯像無顯著意義，應行卡托普利試驗（服卡托普利25～50 mg，服藥后較服藥前腎動脈狹窄側腎臟對核素攝入減少，排泄延遲，提供腎動脈狹窄診斷間接信息）。

1.2.3 侵入性檢查 選擇性腎動脈血管造影術能準確了解腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側支循環(huán)情況，是明確診斷的“金標準”。腎功能不全者應選用非離子化造影劑，以免加重腎損害。

1.3 治療方法 根據(jù)病情和條件選擇PTRA及支架植入術，常用于ARAS合并頑固性高血壓、充血性心衰或缺血性腎病，尤其對急性或惡性高血壓者更為有效，考慮到殘余狹窄率和再狹窄率可達10～15%，故實施血管成形術的同時植入腎動脈支架以提高有效性^［3］。

1.3.1 常規(guī)選用經股動脈或肱動脈入路，對于嚴重動脈硬化、腹主動脈及髂動脈扭曲或腎動脈開口明顯向上者，可選用經肘動脈途徑。（1）直接球囊成形法：造影導管在導絲引導下通過狹窄段，更換適宜的球囊導管至病患處，充盈球囊4～10ATM維持30～60秒，視情況可充盈3～5次，使狹窄切跡明顯減小或消失，更換造影導管造影及測壓。（2）同軸導管法：對于腎動脈起始段嚴重狹窄較為適用。在導絲引導下送指引導管至腎動脈起始部后送導絲至遠端，沿導絲送入球囊至病變處進行擴張。（3）支架植入術:選擇自膨式或球囊擴張式支架，沿導絲將支架送至病患處釋放支架，支架直徑可根據(jù)運載球囊大小進行調整，支架長度以恰好覆蓋病患處為宜，支架直徑應大于病患處血管直徑10%～15%，以利嵌入血管壁，減少內膜過度增生。

1.3.2 術后治療 （1）術后即送入監(jiān)護病房，行24 h動脈血壓監(jiān)測，嚴密觀察血壓變化。（2）停肝素后改口服抗凝藥，常用噻氯匹定0.25 g，1次/d，連服8周；阿司匹林0.3 g，1次/d，至少6個月以上。（3）定期復查血壓，腎功能變化；定期復查腎動脈通暢情況，可采用彩色Doppler超聲，CTA復查腎動脈，必要時行腎動脈造影檢查。

2 結果

本組病例中1例腎動脈閉塞者手術失敗，系導絲無法通過閉塞段，回顧病例，該患者病史長，彩超提示該側腎臟已縮小。技術成功率95.2%。

根據(jù)1990年美國心血管介入放射學會標準，依據(jù)血壓及腎功能變化，將腎動脈成形術療效分為：（1）治愈：即停用降壓藥，舒張壓低于12 kPa。（2）好轉：不增加降壓藥量，舒張壓低于12 kPa；舒張壓高于12kPa低于14.7kPa，但與術前比較降低至少2.0kPa，用方案同前或減量。（3）無效：除上述情況外的其他病例。腎功能改善的標準是血漿肌酐降低至正?；蚺c術前比較降低20%。依據(jù)上述標準，本組成功實施PTRA 20例，治愈2例（2/20）10%，好轉15例（15/20）75%，無效3例（3/20）15%。本組病例未發(fā)生手術并發(fā)癥。

3 討論

ARAS是全身動脈粥樣硬化常見的表現(xiàn)，常與高血壓和腎功能不全有關，自1978年全球首例PTRA以來，現(xiàn)已成為治療腎動脈狹窄所致高血壓的首選方法。PTRA的適應證雖然還存在爭議，但其糾正腎動脈血流動力學異常的目的是毋庸置疑的。當存在單側血流量不均衡的RAS或單/雙側腎動脈管徑狹窄≥60%、腎動脈狹窄壓力階差>30 mm Hg，且腎功能正?；蜉p度損害時，建議實行血管造影和血管成形術。禁忌證：進展性腎功能衰竭、糖尿病腎病、嚴重蛋白尿及皮質血流減少、嚴重腎動脈狹窄或閉塞、腎動脈狹窄合并主動脈病變、腎動脈段以下分支狹窄者原則上不實行腎動脈血管成形術。

腎動脈狹窄確診后，應根據(jù)患者病情考慮血管成形術，在進行PTRA的過程中應注意以下幾點：（1）導管選擇腎動脈插管造影證實后，向腎動脈內注入肝素5000 U，硝酸甘油200 μg，以防止血栓形成和腎動脈痙攣。（2）球囊直徑的選擇，以狹窄段的遠端和近端動脈直徑為參考，一般單純球囊擴張選擇直徑略大于1 mm的球囊，確定放置支架前做預擴張時則選擇直徑略小于1 mm的球囊。（3）動脈粥樣硬化性狹窄，單側非開口性病變，病變段小于3 cm，適用于應用單純球囊擴張。（4）開口部的狹窄，腎動脈支架近端應進入主動脈腔內1～2 mm，不應過長。不進入主動脈腔內易發(fā)生再狹窄，而進入過長，可能會引起血栓形成等并發(fā)癥。（5）術后應24 h動脈血壓監(jiān)護，若血壓降低迅速，低于正常時應給予擴容治療；若血壓下降難于控制甚至休克時，要及時檢查排除腎動脈破裂出血可能；若血壓不降反而升高時，要及時給以短效降壓藥，有部分患者腎動脈狹窄解除后出現(xiàn)短時間血壓升高現(xiàn)象，原因不明^［4］。

腎動脈成形術目前已經成為腎血管再通的首選療法，通過重建腎動脈血流可使大部分RAS患者血壓得到改善。本研究表明，PTRA術后治愈+好轉率達85%，血壓控制狀況較術前明顯改善。但僅通過PTRA使血壓達到理想水平的患者僅在30%以內^［5］，本組患者術后使血壓達到理想水平（即治愈）者僅為10%，與楊敏等^［6］研究報道一致。大多數(shù)患者仍需要繼續(xù)應用抗高血壓藥物。不宜實施上述治療或上述治療失敗的腎血管性高血壓患者，則只能靠藥物治療控制高血壓，但藥物治療不能改變腎動脈狹窄導致的患腎缺血。

總之，PTRA為腎血管性高血壓的治療開辟了新的途徑，本組研究表明，該方法安全、有效，值得在有條件的醫(yī)院推廣。

參 考 文 獻

［1］ 顧勇.充分認識和重視動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄.中華腎臟病學雜志,2006,22:317-318.

［2］ Garovic VD,Textor SC.Renovascular hypertension and ischemic nephropathy.Circulation,2005,112：1362-1374.

［3］ 高翔，梅長林.動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷及治療爭論.中華腎臟病學雜志，2008，10:769-772.

［4］ 徐克，鄒英華，歐陽墉.管腔內支架治療學.北京：北京科學出版社，2004：282-286.

［5］ 蔣雄京.經皮腎動脈支架術治療腎血管性高血壓的臨床結果.中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：89-92.

［6］ 楊敏，宋莉，王健，等.腎動脈狹窄支架術圍手術期降壓藥物的應用.介入放射性雜志，2007,16（7）：461-463.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文編輯：陳丹云）