黃慧萌 吳斌 黃清華 林巧匡 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的研究

黃慧萌 吳斌 黃清華 林巧匡 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院

通過我院已建立的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用經(jīng)驗，了解目前國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀，同時分析電子病歷系統(tǒng)的利弊及在我國發(fā)展的需求前景。電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)的應(yīng)用中具有廣闊的發(fā)展前景。

我院電子病歷使用情況

電子病歷是應(yīng)對醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的需求而產(chǎn)生的。由于認(rèn)知程度和時代的原因，過去開發(fā)的醫(yī)院信息系統(tǒng)多是從各個子系統(tǒng)的角度來管理病人信息的不同部分。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)整體規(guī)模的擴大，就要求從整個系統(tǒng)角度上把握病人的信息[3]?，F(xiàn)已在我院搭建了一個全面的住院電子病歷信息化管理控制平臺。

在計算機信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化快速發(fā)展的帶動下，醫(yī)院的臨床診療、檢查化驗、高層管理等日常工作日趨實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化。當(dāng)今國內(nèi)快速的醫(yī)院信息化發(fā)展，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重點逐步從管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)到醫(yī)院信息系統(tǒng)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所有的臨床信息最終都要反映到病人病歷中[1]。病歷作為病人臨床醫(yī)療信息的載體，集中反映了病人的臨床診斷治療過程和結(jié)果。因此，可以說數(shù)字化病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中處于核心的地位，電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化的根本。

電子病歷（EMR-Electronic Medical Record）以電子化方式記錄患者的住院信息，它包括：病案首頁、病程記錄、檢查化驗結(jié)果、醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、通知書和知情同意書等等；其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文檔，甚至還有圖形圖像信息[2]。涉及病人信息的記錄、存儲、傳輸、醫(yī)療質(zhì)量控制、數(shù)學(xué)統(tǒng)計等。電子病歷在醫(yī)療始末作為主要的信息源，提供無紙化的病程記錄和病歷服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。

圖1 電子病歷平臺系統(tǒng)架構(gòu)圖

表1 電子病歷系統(tǒng)功能模塊

電子病歷系統(tǒng)平臺采用目前較為成熟的三層軟件設(shè)計架構(gòu)。即：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器（數(shù)據(jù)層）、中間層（組件）服務(wù)器（業(yè)務(wù)邏輯層）、客戶端（用戶表示層）。系統(tǒng)架構(gòu)示意圖如圖1所示。

我院的電子病歷系統(tǒng)在開發(fā)過程中，采用了XML這一可靠、成熟的開發(fā)技術(shù)。XML是國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)盟開發(fā)的用于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和網(wǎng)頁設(shè)計的新技術(shù)。其優(yōu)勢在于它不僅是一種標(biāo)識語言，更是一種可以定義描述對象結(jié)構(gòu)的元語言。這適合于病歷中不同內(nèi)容結(jié)構(gòu)的變化，適合于保持病歷的歷史。XML通過IE瀏覽器閱讀病歷內(nèi)容，減輕開發(fā)工作量。XML將內(nèi)容與樣式關(guān)聯(lián)在一起，可以保存病歷的內(nèi)容和整體外觀。XML擁有大量的開發(fā)和應(yīng)用工具，有利于對病歷內(nèi)容的處理[4]。采用XML記錄的病歷靈活性強，不受計算機運行環(huán)境、軟硬件等條件的制約，便于信息的交換和查詢。

我院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)包括以下五個模塊，見表1。

電子病歷住院醫(yī)生工作站。使用XML語言，病人各個模板用網(wǎng)頁格式存儲?；赬ML的網(wǎng)頁能夠簡單地適應(yīng)文檔和程序的最新要求，并使得電子病歷更具安全性、完整性和更高的可移植性[5]。在使用過程中，醫(yī)生可以根據(jù)自己的使用習(xí)慣或者根據(jù)某些術(shù)語的使用頻率創(chuàng)建自己的個人片段；另外，只要通過授權(quán)，此醫(yī)生還可以為科室或全院建立科室或全院片段。這兩種片段同時還具備通用性，即基本信息都會隨著病人的變化而變化，不同病人可以使用同一片段，這在很大程度上滿足了醫(yī)療工作者的需要，提高了工作效率[6]。

電子病歷管理工作站。實現(xiàn)了系統(tǒng)參數(shù)的動態(tài)配置功能，使不同的客戶可以根據(jù)自身特點對系統(tǒng)進行個性化設(shè)置，從而提高了系統(tǒng)針對不同業(yè)務(wù)需求所表現(xiàn)出的靈活性。同時是電子病歷系統(tǒng)在使用過程中一個重要維護管理工具，為電子病歷系統(tǒng)能夠穩(wěn)定高效的運行提供了必要的安全保障。

電子病歷病案管理系統(tǒng)。提供病案室工作人員對病歷的查詢、質(zhì)控評分、歸檔、回退、借閱管理等功能，通過設(shè)置書寫時限、權(quán)限等，保證了病案信息生成的時效性、真實性[7]。同時加強了電子病案的安全管理，提高病案質(zhì)量，電子病案自動回收以及病案入庫管理，有效地保證了信息的保密性與真實性。另外，ICD10等標(biāo)準(zhǔn)化的引入，在一定程度上更好地實現(xiàn)電子病案信息的共享和交換，加大了信息資源開發(fā)利用，為醫(yī)務(wù)人員科研教學(xué)、醫(yī)院管理決策、衛(wèi)生部門和社保機構(gòu)數(shù)據(jù)交換提供了信息支持。

電子病歷臨床質(zhì)控系統(tǒng)。隨著電子病歷書寫系統(tǒng)的使用，隨之而來的就是對電子病歷的質(zhì)量控制管理，目前電子病歷質(zhì)量控制管理上，主要分為：(1)提前質(zhì)控。主要是醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程出現(xiàn)明顯失誤時，系統(tǒng)及時提醒醫(yī)務(wù)人員修正的智能控制。(2)滯后質(zhì)控。主要是醫(yī)院質(zhì)量控制部門對醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷進行質(zhì)控，對違反病歷書寫規(guī)范的病歷通報整改，避免由于病歷書寫失誤而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。目前由于醫(yī)院對病案管理力度的逐步加強，病案質(zhì)量控制管理已成為醫(yī)院病案管理中一個不可或缺的組成部分

電子病歷全文檢索系統(tǒng)。隨著電子病歷系統(tǒng)的深入使用，電子化病歷檔案越來越成為醫(yī)院重要的資源。如何有效利用這部分資源來提高醫(yī)院科研、教學(xué)水平，已經(jīng)成為我們重點思考的問題。電子病歷全文檢索系統(tǒng)正是在這種情況下應(yīng)運而生。結(jié)合傳統(tǒng)的條件查詢、全文檢索及最新的結(jié)構(gòu)化檢索于一體，使醫(yī)生和科研人員能夠得心應(yīng)手，快速準(zhǔn)確地找到自己想要的資料，從而出色完成教學(xué)科研工作。

這五個功能模塊初步實現(xiàn)了住院病歷的信息共享及智能處理，減輕了住院醫(yī)生重復(fù)抄寫病歷的工作量，實現(xiàn)了病案的實時監(jiān)控和信息處理的自動化，加強了住院醫(yī)生病歷的臨床質(zhì)控管理。

與其他行業(yè)相比，電子病歷的安全既有相通的地方，也有其特殊性。在電子存儲與備份方面，我院現(xiàn)采用HP DL580服務(wù)器通過HBA卡共享連接富士通存儲構(gòu)建雙機集群，雙機集群技術(shù)可以防止單臺服務(wù)器意外停機。同時磁盤陣列采用Raid5+1技術(shù)以及symantec Backup Exec的備份恢復(fù)解決方案進一步加強了數(shù)據(jù)的安全性。再者，本地和網(wǎng)絡(luò)的安全也是電子病歷安全的基礎(chǔ)，因此在實際運用中采用內(nèi)外網(wǎng)物理分離，同時內(nèi)網(wǎng)安裝網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，定期升級；安裝遠程協(xié)助軟件，方便系統(tǒng)管理員進行監(jiān)控；同時設(shè)置硬件防火墻保證與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的安全。

我院電子病歷的優(yōu)點

簡易熟悉的使用界面，功能內(nèi)容齊全。電子病歷不但界面類似于Office Word，而且其菜單的基本功能也都類似，易學(xué)易用。同時醫(yī)生可以根據(jù)需求靈活添加和取消病人，對病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，查詢病人信息，新建首程、普通病程、入出院記錄、手術(shù)記錄和各類同意書等等。支持豐富的病歷模板庫，可以在樹形結(jié)構(gòu)的模板庫中找到相應(yīng)的模板。另外，病歷模板可按病區(qū)、按性別來區(qū)分。

電子病歷書寫效率高。在使用過程中，醫(yī)生可以根據(jù)自己的使用習(xí)慣或者根據(jù)某些術(shù)語的使用頻率創(chuàng)建自己的個人片段；另外，只要通過授權(quán)，此醫(yī)生還可以為科室或全院建立科室或全院片段。這兩種片段同時還具備通用性，即基本信息都會隨著病人的變化而變化，不同病人可以使用同一片段，這在很大程度上滿足了醫(yī)療工作者的需要，提高了工作效率。

提高病案質(zhì)量。上級醫(yī)生在審核下級醫(yī)生的病歷時，一旦對內(nèi)容進行修改，就會留下改動痕跡，同時，系統(tǒng)還會記錄下修改人和時間。電子病歷系統(tǒng)通過提供完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規(guī)范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫(yī)院整體素質(zhì)和綜合競爭力[8]。

提高病歷規(guī)范化。手寫病歷的內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊，轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯誤。只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。涂改現(xiàn)象突出，病史書寫隨意性強，打印時容易出錯，容易缺某項病歷記錄內(nèi)容，完成病歷記錄不及時。電子病歷可以彌補以上缺陷。

提高了病歷的檢索性。電子病歷存儲集中全面，能利用先進數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在HIS網(wǎng)絡(luò)進行快速檢索查詢資料，充分提高了病歷信息的利用，為臨床、教學(xué)和科研提供完善快捷的服務(wù)，同時也減輕了勞動強度。

電子病歷的缺點

電子病歷目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各個醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由不同的軟件商開發(fā)，至今還沒有像PACS系統(tǒng)的HL7標(biāo)準(zhǔn)這樣形成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就無法進行共享?，F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)意識到這點，已經(jīng)開始著手進行區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺的搭建。

不具備法律效力。由于我國醫(yī)療行業(yè)的電子簽名還不被承認(rèn)，所以完全以電子形式存儲的電子病歷還無法產(chǎn)生法律效應(yīng)。我院現(xiàn)有的病歷依然采用打印紙質(zhì)病歷并手工簽名的形式存檔，造成浪費的同時，又增加了病歷書寫者的工作量[9]。

電子病歷的安全性。由于病歷書寫者通過密碼與口令進入系統(tǒng)書寫電子病歷，所以口令的泄露可能導(dǎo)致沒有授權(quán)的人非法進入及操作電子病歷系統(tǒng)，造成電子病歷外泄的安全隱患。

電子病歷穩(wěn)定性。由于電子病歷是通過網(wǎng)絡(luò)存儲在服務(wù)器上的，所以一旦醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)癱瘓或服務(wù)器損壞，將導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)無法正常運行。電子病歷系統(tǒng)對整個醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)依賴性很強。

電子病歷實施成本高。電子病歷實施需要能滿足醫(yī)院長遠發(fā)展的小型機、服務(wù)器、中心交換機和電腦終端設(shè)備[10]，同時還需要對人員進行培訓(xùn)，對醫(yī)院資金需求較大。

發(fā)展前景

相比電子病歷與紙質(zhì)病歷，雖然優(yōu)點很多，但同時也存在不能忽視的自身不足之處。但是隨著技術(shù)手段[11-13]的發(fā)展，這些缺陷也并非完全不能避免。(1)強化制度管理。確保電子病歷安全性至關(guān)重要，除要雙機備份，雙電路永不斷電系統(tǒng)，防雷、火、靜電、磁等專用設(shè)備外，應(yīng)制定詳細可操作、實用性強、確保安全的相關(guān)規(guī)定。(2)同時加強電子病歷的保密制度管理。(3)確保電子病歷的法律地位，提高電子病歷的真實性、合法性以及關(guān)聯(lián)性。(4)定期維護和更新數(shù)據(jù)，維持系統(tǒng)穩(wěn)定性和安全性。(5)增加級別權(quán)限設(shè)置。(6)加大監(jiān)管力度,全面提升病案質(zhì)量[14]。

病歷的信息共享和通訊能力隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域的電子商務(wù)、電子服務(wù)應(yīng)運而生，電子病歷將能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能在任何時間、任何地點為任意一個授權(quán)者提供所需要的患者信息，無論患者到哪家醫(yī)院就診，都能提取到自己的病歷。同時醫(yī)務(wù)人員能實現(xiàn)異地遠程會診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等[15-16]。同時，上下級醫(yī)院的信息交流以及平級醫(yī)院之間的信息交流可以提高醫(yī)院醫(yī)療水平，也為醫(yī)院給患者進行及時的診療節(jié)省了時間。同時可避免重復(fù)性檢查,減輕患者和醫(yī)療保障機構(gòu)的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約資源。最終，我們將實現(xiàn)一個有著統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而方便醫(yī)療機構(gòu)相互共享資源且具有法律效應(yīng)的，同時極大方便醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量及效率的網(wǎng)絡(luò)電子病歷平臺，以造?；颊摺?/p>

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