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        前交叉韌帶損傷的自然轉(zhuǎn)歸

        2011-12-10 01:09:01綜述史冬泉審校
        醫(yī)學(xué)綜述 2011年18期
        關(guān)鍵詞:韌帶膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)

        儲 淼(綜述),史冬泉,蔣 青(審校)

        (南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)中心,南京210008)

        隨著交通事故與運(yùn)動損傷的增加,前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷也日益增多。ACL損傷后容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,繼發(fā)半月板損傷,最后發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者的日常生活。雖然ACL損傷的手術(shù)治療方法在近些年取得了很大的進(jìn)步,但是手術(shù)畢竟是有創(chuàng)的。對于能夠進(jìn)行保守治療的患者盡量不采取手術(shù)?,F(xiàn)就能夠進(jìn)行保守治療的幾種情況及診斷方法進(jìn)行綜述。

        1 ACL的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能

        ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),位于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)、滑膜囊外,起自脛骨髁間隆起前部,止于股骨外髁內(nèi)面,其損傷會嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的功能,降低運(yùn)動能力。ACL斷裂是臨床上較為常見且嚴(yán)重的損傷,多為運(yùn)動或摔傷造成,正確及時地診斷對于治療時機(jī)的把握、治療方法的選擇及其預(yù)后有著重要作用。ACL平均長為38 mm,寬11 mm,根據(jù)其纖維走向的不同分為兩束:前內(nèi)束和后內(nèi)束。主要功能是防止脛骨向前移位,同時又有防止膝關(guān)節(jié)過伸、過屈及防止膝內(nèi)翻的作用。ACL損傷分為部分?jǐn)嗔?前內(nèi)束損傷或后內(nèi)束損傷)和完全斷裂損傷。

        2 保守治療的適用范圍

        ACL斷裂多數(shù)醫(yī)師都會選擇手術(shù),重建ACL進(jìn)行治療。但這對患者也是一種。現(xiàn)就適合非手術(shù)治療的情況進(jìn)行討論。

        2.1 ACL 部分?jǐn)嗔?ACL部分?jǐn)嗔咽潜J刂委煹囊环N情況。部分損傷的定義是<50%的韌帶纖維撕裂[1]。Ng等[2]將羊的 ACL 部分切斷后,定期觀察其愈合情況(用保守治療),觀察3年后發(fā)現(xiàn)最后愈合的韌帶具有很高的韌度和彈性,從而為保守治療提供了可靠依據(jù)。Bray等[3]切斷兔部分ACL,觀察4個月后發(fā)現(xiàn)ACL部分血管增生,血液供應(yīng)顯著增加,充足的血液供應(yīng)可以促進(jìn)韌帶的愈合。Bak等[4]對56例單純的ACL部分?jǐn)嗔鸦颊哌M(jìn)行了5年的隨訪,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)能獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。Casteleyn等[5]對228例ACL損傷采取保守治療的患者進(jìn)行了長期隨訪,發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)患者發(fā)生了韌帶和半月板的二次損傷,并對109例隨訪5年的患者進(jìn)行IKDC(國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表)評分,23%為正常(A級),50%接近正常(B級),21%異常(C級),6%嚴(yán)重異常(D級),大多數(shù)患者愈合良好。Ahn等[6]對48例ACL損傷的患者(12例ACL完全斷裂,36例部分?jǐn)嗔?進(jìn)行長期隨訪,發(fā)現(xiàn)46例表現(xiàn)出韌帶的連續(xù)性,39例患者在磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)上表現(xiàn)出低強(qiáng)度信號,愈后普遍良好。ACL損傷時,也會影響人的本體感覺,保留下的ACL纖維可以保存一些本體感覺的神經(jīng)纖維,可以使患者盡快、盡早運(yùn)動[7]。

        如何診斷ACL是否為部分?jǐn)嗔涯?當(dāng)ACL發(fā)生損傷時,其表面的滑膜血管破裂,一般在2 h左右,患膝就明顯腫脹,并出現(xiàn)疼痛,關(guān)節(jié)壓痛,輕中度的關(guān)節(jié)異常[7]。隨著MRI的廣泛應(yīng)用,許多醫(yī)師往往過分依賴MRI,事實(shí)上這會導(dǎo)致大量的漏診或誤診。Chung等[8]認(rèn)為 MRI雖然可以顯示 ACL的完整面貌,但是其并不是一個能夠準(zhǔn)確反映ACL斷裂的檢查。Tsai等[9]發(fā)現(xiàn)MRI診斷ACL完全斷裂的48例患者中,只有32例是真正的完全斷裂損傷,還有16例是部分損傷,MRI的檢查陽性率僅為67%。即使是最先進(jìn)的3.0 T MRI,在40例(17例部分?jǐn)嗔眩?3例完全斷裂)病例中,仍有13%的誤診率[10]。所以MRI只能作為一種輔助檢查手段。

        關(guān)節(jié)鏡是診斷ACL斷裂的金標(biāo)準(zhǔn),但其也是有創(chuàng)的。董宇等[11]以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),通過臨床流行病學(xué)方法對三種物理檢查(前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn))診斷ACL完全斷裂的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、準(zhǔn)確度進(jìn)行比較和評價。得出Lachman試驗(yàn)排除ACL完全斷裂最有效的結(jié)論。臨床經(jīng)驗(yàn)稍差些的醫(yī)師可以用膝關(guān)節(jié)韌帶檢查儀(KT-1000和KT-2000)進(jìn)行檢查。一款新型的膝關(guān)節(jié)韌帶檢查儀GNRB在診斷ACL部分?jǐn)嗔褧r具有更高的準(zhǔn)確性和靈敏度[12]。

        ACL損傷應(yīng)早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。有研究提到在ACL急性損傷期對其進(jìn)行保守治療以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,有較好的效果[6]。

        2.2 ACL完全斷裂 ACL完全斷裂如果發(fā)生在中年人身上,基本上都采取韌帶重建術(shù)。但如果青少年和老年人發(fā)生ACL完全斷裂就有其特殊性了。

        2.2.1 青少年ACL完全斷裂 青少年發(fā)生ACL損傷有很高的比例。Luhmann[13]對44例年齡 <18歲的關(guān)節(jié)積血患者研究發(fā)現(xiàn),16例患者有ACL損傷。年紀(jì)偏小的患者(<18歲)中,又以男孩多見[14]。有很多報道指出一些兒童在接受手術(shù)治療后出現(xiàn)諸如兩腿長短不一、股骨或脛骨發(fā)育畸形等情況[15,16]。少年兒童骨骼發(fā)育尚未成熟,ACL重建術(shù)治療易損傷骺板,容易導(dǎo)致肢體不等長、成角畸形?;诖朔N考慮,很多醫(yī)師主張采取保守治療至骨骼成熟,若此時仍有癥狀,再行ACL重建。

        2.2.2 老年ACL完全斷裂 ACL損傷如果發(fā)生在老年人身上多采取保守治療[17]。因?yàn)槔夏耆诉\(yùn)動量少,對膝關(guān)節(jié)沒有太大的需求。進(jìn)行手術(shù)、重建韌帶就是為了防止患者的關(guān)節(jié)提前磨損、老化。如果是年紀(jì)較大的患者,多數(shù)關(guān)節(jié)都有磨損,與手術(shù)帶來的創(chuàng)傷相比保守治療引起的老化更嚴(yán)重。有報道稱保守治療的群體中,年紀(jì)越大,運(yùn)動量越小,保守治療的效果就越好[18]。

        3 保守治療的具體方法

        對于ACL損傷的治療,原則是早期診斷、早期治療。保守治療是在限制患膝運(yùn)動量的基礎(chǔ)上,通過患膝肌力、活動度和本體感覺的訓(xùn)練來達(dá)到功能性穩(wěn)定的目的[19]。ACL損傷治療的近期目標(biāo)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和患者的活動水平,遠(yuǎn)期目標(biāo)為延遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,而這又以穩(wěn)定性的恢復(fù)為基礎(chǔ)。Dorizas等[20]將保守治療分為三個階段:①在受傷后不久開始進(jìn)行基礎(chǔ)負(fù)重;②在疼痛消失后,維持至少6周的關(guān)節(jié)活動和肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練,可以使用一些膝關(guān)節(jié)支具幫助訓(xùn)練;③在肌肉力量逐漸恢復(fù)后,要適當(dāng)進(jìn)行一些對抗性的體育運(yùn)動。主要是股四頭肌和腘繩肌應(yīng)該加強(qiáng)訓(xùn)練,特別是股四頭肌。ACL損傷對關(guān)節(jié)本體感覺也有損傷[21],在康復(fù)時也要進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。

        此外,還有一些方法,如低強(qiáng)度脈沖超聲。Warden等[22]研究發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度脈沖超聲能加速韌帶愈合。Sparrow等[23]對膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷兔模型給予低強(qiáng)度超聲治療,發(fā)現(xiàn)韌帶損傷后經(jīng)超聲治療可以促進(jìn)活動的恢復(fù),減少再損傷的危險。另外,還可以輔助采用磁療法[24]、外用中藥、針灸、按摩、局部封閉等。

        4 結(jié)語

        針對ACL損傷,要先明確患者的診斷情況,再對癥治療。對于ACL部分?jǐn)嗔鸦蚴抢先撕蛢和疉CL完全斷裂的情況,能夠進(jìn)行保守治療的盡量不做手術(shù),其原因是:①手術(shù)費(fèi)用畢竟不菲;②如果手術(shù)的話,患者要承受痛苦;③患者可能對手術(shù)有抵觸情緒。最終的目標(biāo)是要爭取讓每一個患者都接受最適合的治療,獲得最好的預(yù)后效果。

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