夏吉星

(咸寧市第一人民醫(yī)院,湖北 咸寧 437000)

近年來腦血管疾病的發(fā)病率不斷增高,對腦栓塞與腦出血進行明確鑒別越來越重要。本篇首先對二者在定義、病因及發(fā)病機制、病理上的不同進行介紹;其次,介紹二者在臨床表現(xiàn)和輔助檢查方面的不同點;最后,針對二者在治療原則上的差異進行簡要說明。擬通過本篇對腦栓塞與腦出血進行更準確的鑒別診斷。

1 兩者在定義、病因及發(fā)病機制、病理上的不同點及鑒別方法

1.1 兩者定義上的不同點

腦栓塞(cerebral embolism)是指血液中的各種栓子,如心臟的附壁血栓、動脈硬化斑塊、脂肪、腫瘤細胞、空氣等隨血流進入腦動脈而阻塞血管,當側支循環(huán)不能代償時,引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血,也稱自發(fā)性腦出血,占急性腦血管疾病的20%～30%,急性期病死率約為30%～40%。

1.2 兩者在病因及發(fā)病機制上的不同點

腦栓塞按栓子來源分為3類:①心源性腦栓塞,是腦栓塞中最常見的,約75%的心源性栓子栓塞于腦部。引起腦栓塞的常見心臟疾病有房顫、心瓣膜病、感染性心內膜炎、心肌梗死等;②非心源性腦栓塞,主要的栓子來自動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊。其他少見的栓子有脂滴、空氣、瘤栓、寄生蟲卵和異物等;③來源不明的腦栓塞。

腦出血:最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化及微動脈瘤,其次是腦淀粉樣血管病、腦動靜脈畸形、動脈瘤、腦梗死后出血、腦動脈炎、原發(fā)性或轉移性腦腫瘤破壞血管等。腦內動脈壁薄弱,中層平滑肌細胞和外膜結締組織較少,而且無外彈力層,當血壓劇烈波動時,微微小動脈瘤破裂而導致腦出血。

1.3 兩者在病理上的不同點

腦栓塞可發(fā)生于腦的任何部位。發(fā)病部位以左側大腦中動脈的供血區(qū)較多,其上干是最常見的發(fā)病部位。腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死可以是貧血性、出血性或混合性梗死,出血性更為常見,約占30%～50%。腦栓塞后常見的情況是栓子分解碎裂,進入更小的血管,最初栓塞動脈已受損的血管壁,血流恢復后易從破損的血管壁流出,形成出血性梗死。某些炎性栓子可能引起腦膿腫、腦炎等。

腦出血的常見部位是基底節(jié)區(qū)殼核,主要是因為供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出,約占全部腦出血的30%～50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋等。腦出血病因不同,出血方式也不同。高血壓病、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形等常導致血管破裂,出血量大,病情較重。出血側大腦半球腫脹,腦回寬,腦溝淺,血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦出血后血腫的占位效應,及血腫周圍腦組織水腫,引起顱內壓升高,使腦組織受壓移位。腦疝是導致患者死亡的直接原因。

2 兩者在臨床表現(xiàn)和輔助檢查上的不同點

2.1 臨床表現(xiàn)上的不同

腦栓塞:任何年齡均可發(fā)病,多有風心病、房顫或大動脈粥樣硬化等病史。發(fā)病前多無明顯誘因,少有前驅癥狀。腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中,癥狀常在短時間內達到高峰,多為完全性卒中。起病后多數(shù)患者有意識障礙,但持續(xù)時間短暫,可引起癲癇發(fā)作。發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%,而發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)的約占20%。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置,表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大約30%的腦栓塞為出血性梗死,可出現(xiàn)意識障礙突然加重或肢體癱瘓加重。導致腦栓塞的病因不同,除腦部癥狀外,常伴有原發(fā)病的癥狀。

腦出血:常發(fā)生于50歲以上的患者,多有高血壓病史。常在活動中或情緒激動時突然起病?；颊叨酂o前驅癥狀,少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內達到高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。臨床上基底節(jié)區(qū)出血最常見,其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位,約占60%。血腫常向內擴展累及內囊,表現(xiàn)為“三偏”,突發(fā)的病灶對側偏癱,偏身感覺障礙,同向性偏盲,雙眼向病灶側凝視,優(yōu)勢半球受累可有失語。

2.2 輔助檢查上的不同

2.2.1 腦栓塞的相關檢查

①頭顱CT及MRI多為首選檢查;②腦脊液檢查:壓力正?；蛏?在出血性梗死時紅細胞增多;③腦血管造影(DSA):可顯示閉塞的腦動脈、動脈粥樣硬化斑塊和栓子等;④其他:根據(jù)病情需要進行常規(guī)檢查。

2.2.2 腦出血的相關檢查

①頭顱CT是首選檢查;②頭顱MRI對幕下出血的檢出率優(yōu)于CT;③DSA易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦出血病因;④腦脊液檢查:當病情危重、有腦疝形成或小腦出血時,禁忌腰穿;⑤其他:根據(jù)病情需要進行常規(guī)檢查。

3 治療原則的不同

腦栓塞:包括急性期的綜合治療,盡可能恢復腦部血液循環(huán),及進行物理治療和康復治療,但溶栓治療慎用。在急性期患者應臥床休息數(shù)周,避免活動,減少再發(fā)風險。預防心源性腦栓塞主要是進行抗凝和抗血小板聚集治療,能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預防復發(fā),同時針對原發(fā)病進行有效防治,根除栓子來源,防止復發(fā)。發(fā)生出血性梗死時,應立即停用抗凝藥和抗血小板聚集藥物等,防止出血加重和血腫擴大;適當應用止血藥物,消除腦水腫,調整血壓;若血腫量較大,內科保守治療無效時,考慮手術治療。對感染性心衰應使用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治療,防止感染擴散。在脂肪栓塞時,主要用乙醇溶液治療。

腦出血:基本治療原則:脫水降顱內壓,減輕腦水腫;調整血壓;防止繼續(xù)出血;減輕血腫造成的繼發(fā)性損害,促進神經(jīng)功能恢復;防治并發(fā)癥。

3.1 內科治療

①一般治療:患者需安靜休息,過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥。保持呼吸道通暢,防止誤吸。危重患者,應進行體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測;②脫水降顱壓(intracranial pressure,ICP)以控制腦水腫:治療目的是減輕腦水腫、降低ICP,防止腦疝形成。降顱壓的目標是使 ICP控制在200mmH2O以下,并使腦灌注壓不低于70mmHg。滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物。目前不主張應用皮質類固醇激素;③調控血壓:血壓過高,可增加再出血的風險,則應及時控制高血壓。血壓≥200/110mmHg時,在降顱內壓的同時可慎重進行平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。血壓在170～200/100～110mmHg,可先行脫水降顱內壓治療,暫時不使用降壓藥,嚴密觀察。血壓下降過快可造成腦低灌注,加重腦損害。血壓過低者應行升壓治療,以保持腦灌注壓。目前多主張采取個體化原則調控血壓。

3.2 外科手術治療

主要是清除血腫,降低顱內壓;同時可針對腦出血病因,如腦動靜脈畸形或腦動脈瘤等進行外科手術治療。

4 結語

本篇闡述了腦栓塞與腦出血的不同點及鑒別方法,對于腦栓塞及腦出血的明確診斷和及時合理治療提供了幫助,對于疾病的預后也有很大的意義。作為醫(yī)護人員,熟悉并掌握腦栓塞與腦出血的不同點,以正確鑒別,可協(xié)助診治;對于患者及其家屬,認識腦栓塞與腦出血的差異,了解病情,積極配合醫(yī)護人員工作,有助于早日康復。

[1] 張淑琴.腦血管疾病:神經(jīng)病學[M].北京:高等教育出版社,2008.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學:顱內和椎管內血管性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2008.