李雪玲

（恩施州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

帶狀皰疹是由水痘——帶狀皰疹病毒感染引起的以沿神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的一種病毒性皮膚病，最易侵犯肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)等［1］。該病在臨床極易誤診、漏診，筆者現(xiàn)將我科近年來收治的1例帶狀皰疹漏診情況報(bào)道如下。

1 病案舉隅

患者，女，72歲。因右側(cè)腰腹部疼痛4h入院，患者4h前無明顯誘因出現(xiàn)右腰腹部疼痛，伴全身乏力，尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱。入院查體：T 36.5℃，P 80bpm，R 20bpm，BP 140／88mmHg。扶入病房，神志清楚，表情痛苦，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，眼瞼無水腫，心肺陰性，腹軟，右腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，右腎區(qū)叩擊痛（＋）。門診資料示：彩超泌尿系提示：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石并右腎積液，膀胱超聲檢查未見明顯異常；血常規(guī)正常；尿常規(guī)示 WBC（＋＋），NIT（＋），BLD（＋），余陰性。診斷為泌尿系結(jié)石并感染，給予消炎、止痛、解痙等綜合治療?；颊咛弁瓷詼p輕，但時(shí)有反復(fù)，且有時(shí)疼痛難忍，不可觸摸，甚至衣服碰及即痛如刀割，不思飲食，寢不能眠?；颊哂谧≡旱?天右上腹部開始出現(xiàn)鮮紅斑，其上見簇集性粟粒大小丘疹及小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，皮損區(qū)灼痛、刺痛，皮疹沿前正中線開始向右腰背部延伸至脊柱，追問病史，患者因右腰腹部疼痛，曾用拔罐治療，皮疹可能是由于治療時(shí)間過長(zhǎng)燙傷所致。仔細(xì)觀察皮疹后，初診考慮為帶狀皰疹，遂請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診后確診為帶狀皰疹。目前診斷：①泌尿系結(jié)石并感染；②帶狀皰疹。遂在原治療方案的基礎(chǔ)上加用0.9%NS 250mL＋注射用阿昔洛韋0.25靜滴，2次／d，抗病毒治療；腺苷鈷胺針肌注，1次／d；季德勝蛇藥片研末醋調(diào)外敷患處，1次／d。中藥內(nèi)服外用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛治療半月后，帶狀皰疹痊愈出院。

2 診治體會(huì)

本例患者為泌尿系結(jié)石合并帶狀皰疹。通過這個(gè)看似簡(jiǎn)單的病例，筆者體會(huì)到詳細(xì)體檢的重要性，任何情況下都不要輕信病史，臨床診療過程中將病史與體征有機(jī)結(jié)合，才能準(zhǔn)確做出診斷。作為一名醫(yī)師，既要有較深的專業(yè)理論知識(shí)，也要有較廣泛的常見病診治知識(shí)，不能讓患者的思想影響自己的判斷力。帶狀皰疹為臨床常見病、多發(fā)病，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于肝火旺盛、脾濕久郁而致，濕熱交結(jié)，阻遏經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通而成，稱“纏腰火丹”、“蛇串瘡”等。本病好發(fā)于胸背、腰腹、骶尾和頭面部，伴神經(jīng)痛，疼痛可發(fā)生在皮損出現(xiàn)之前l(fā)～2周，也可與皮損同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)其癥狀不典型時(shí)，在普通門常易誤診為偏頭痛、牙痛、肩周炎、胸膜炎、膽囊炎、胃炎、闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、肌肉勞損、腎結(jié)石甚至心絞痛等。因此，應(yīng)引起高度警惕［2］。本例患者發(fā)病過程中有出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，結(jié)合彩超，可診斷為泌尿系結(jié)石，但患者在治療1周后仍疼痛難忍，并在疾病后期出現(xiàn)典型皮疹，因此說一般根據(jù)成簇水皰沿神經(jīng)分布、排列成帶狀以及明顯的神經(jīng)疼痛診斷帶狀皰疹并不難，但疼痛發(fā)生在出皰疹前甚則無水泡時(shí)極易誤診漏診［3］。為減少誤診漏診，我們需從以下幾個(gè)方面著手：①基層醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)拓寬知識(shí)面，多掌握一些邊緣、交叉知識(shí)，消除機(jī)械性臨床思維方式，養(yǎng)成會(huì)診、追蹤觀察的習(xí)慣；②詳細(xì)詢問病史：帶狀皰疹患者發(fā)病前往往有抵抗力下降的誘因，如受涼、過勞、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、放射治療及使用某些藥物（激素，抗癌藥物）等；③接診醫(yī)師首先要重視聽診與望診，不要因?yàn)闅夂蚝浠蚧颊唠[私部位而忽視望診，也不要被患者的既往病史先入為主，要加強(qiáng)疼痛的鑒別診斷；④抓住本病特征：帶狀皰疹的診斷一般無需復(fù)雜的檢查和檢測(cè)，只需抓住特征（癥狀、部位.年齡等），認(rèn)真鑒別即可獲確診，如疼痛呈燒灼樣刺痛（多以夜間為甚）伴皮膚感覺過敏；⑤水痘——帶狀皰疹病毒可使血清IgG或IgA高于正常，故可借助免疫學(xué)技術(shù)，這樣將更快、更準(zhǔn)確地診斷帶狀皰疹以便及時(shí)救治。

［1］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：59.

［2］王哲，陳淑明，李鑫，等.96例帶狀皰疹誤診分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：566.

［3］張焱.無疹性帶狀皰疹誤診一例分析及中醫(yī)治療體會(huì)［J］.光明中醫(yī)，2007，22（10）：19－20.