羅翠華

（佛山市高明區(qū)高明中醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡期婦女常見(jiàn)病，多發(fā)于盆腔的卵巢、子宮或子宮直腸陷凹，少見(jiàn)于腹壁或會(huì)陰的切口、臍等處。且近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，相關(guān)診治研究主要在盆腔臟器處的異位癥；對(duì)腹壁切口處異位癥研究較少，現(xiàn)將近年來(lái)我院就診的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2005年7月－2009年7月間收治的18例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例為研究對(duì)象，年齡21～40歲，平均年齡28.5歲，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。發(fā)病前有半年至5年不等的潛伏期。16例病灶為單發(fā)，直徑大小1.5～4.5cm。15例患者病灶發(fā)生于腹直肌前鞘。妊娠后哺乳期在半年以上患者多在產(chǎn)后1年以上發(fā)病，而哺乳期不到半年患者多在產(chǎn)后1年之內(nèi)發(fā)病。

1.2 診斷方法

1.2.1 病史采集

由于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)等多種學(xué)說(shuō)。但醫(yī)源性因素可導(dǎo)致其發(fā)病，說(shuō)明其發(fā)生于子宮內(nèi)膜移位有關(guān)。所以發(fā)病要有導(dǎo)致內(nèi)膜移位的病史，該病史使子宮內(nèi)膜在腹部切口生長(zhǎng)后造成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

其典型臨床表現(xiàn)：①腹壁切口瘢痕于經(jīng)期脹痛，在月經(jīng)期過(guò)后，疼痛減輕，由隱痛逐漸進(jìn)展加重，服用止疼藥物無(wú)效，影響生活質(zhì)量；②病灶位于瘢痕周圍，但腹部檢查時(shí)，切口愈合較好；③脹痛的腫塊質(zhì)韌、邊界模糊、活動(dòng)度差。

1.2.3 輔助檢查

有特征性超聲表現(xiàn)瘢痕下方低回聲區(qū)域中摻雜小部分無(wú)回聲區(qū)域，邊界不規(guī)則。

1.3 治療方法

治療主要包括手術(shù)治療和保守治療，本研究均采用手術(shù)治療。關(guān)于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的患者，相關(guān)報(bào)道幾乎均一致認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，手術(shù)切除是治療的良好方法。此癥早期診斷，及早手術(shù)很關(guān)鍵。因?yàn)榘殡S病程延長(zhǎng)，病灶不斷增大，周圍組織會(huì)受侵襲更加嚴(yán)重，手術(shù)困難性加大，尤其當(dāng)病灶擴(kuò)大最終侵犯筋膜時(shí)，采取手術(shù)切除會(huì)導(dǎo)致筋膜缺失過(guò)多，還需補(bǔ)片縫合，這將加重患者負(fù)擔(dān)。手術(shù)步驟：先行常規(guī)腹部手術(shù)的消毒處理；麻醉方法選擇，對(duì)于病灶范圍＜1cm的，采取局部麻醉，其他采取聯(lián)合阻滯麻醉方法，切口選在距腫塊或原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口2～3cm處，盡量使之大于腫塊，充分暴露腫塊，用銳性分離法行病灶切除，切除病灶連同周圍組織，切口邊緣紫藍(lán)色及剩余組織全部清除，對(duì)于累及腹膜者要將受累腹膜連同周圍腹膜lcm范圍內(nèi)全部切除；最后要檢查周邊組織，復(fù)查質(zhì)韌病灶是否遺留，切除組織要送病理檢查，已確認(rèn)診斷；術(shù)后予抗感染。有文獻(xiàn)報(bào)道需至少切除周圍0.5cm的正常組織，我院患者行手術(shù)切除時(shí)病灶周圍0.5～1.5cm的正常組織，術(shù)后隨訪2～3年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。如果出現(xiàn)病灶切除受限而使切除范圍不理想，于術(shù)后可加用藥物輔助治療?，F(xiàn)臨床常用孕三烯酮。

2 結(jié)果

18例患者均有手術(shù)史；臨床表現(xiàn)：切口瘢痕于經(jīng)期脹痛、病灶位于瘢痕周圍、脹痛的腫塊質(zhì)韌、邊界模糊、活動(dòng)度差，較典型；輔助檢查：超聲檢查顯示非均質(zhì)的實(shí)性混合包塊。由此作出了準(zhǔn)確的術(shù)前診斷；后均經(jīng)手術(shù)局部切除治療，手術(shù)順利，病理活檢顯示子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)散在于結(jié)締組織中。術(shù)后切口愈合較好，無(wú)感染病例，隨訪2～3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于腹壁切口處，在過(guò)去較少見(jiàn)，但近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷升高，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率有不斷上升趨勢(shì)。相比非孕期婦科手術(shù)，則很少發(fā)生該病，說(shuō)明本病與剖宮產(chǎn)術(shù)關(guān)系密切。但子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制還不明確，但醫(yī)源性因素可導(dǎo)致其發(fā)病，說(shuō)明其發(fā)生于子宮內(nèi)膜移位有關(guān)。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥相比其他宮腔手術(shù)發(fā)生率較低，可能原因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)后由于體內(nèi)雌激素的水平較快下降至低水平，發(fā)生移植的內(nèi)膜不適宜生長(zhǎng)，這同時(shí)也對(duì)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病發(fā)時(shí)段與哺乳期時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)做出了解釋。由于此病癥狀及體征特異性較強(qiáng)，故較易診斷：①有手術(shù)史；②腹壁切口瘢痕于經(jīng)期脹痛，在月經(jīng)期過(guò)后，疼痛減輕，由隱痛逐漸進(jìn)展加重，服用止疼藥物無(wú)效，影響生活質(zhì)量；③腫塊的大小也隨月經(jīng)呈現(xiàn)周期性的體積變化，經(jīng)期前及經(jīng)期中腫脹變大，經(jīng)后漸??；④脹痛的腫塊質(zhì)韌、邊界模糊、活動(dòng)度差；⑤子宮內(nèi)膜的異位組織在微觀上主要含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血，病理檢查含2種以上成分即可診斷；⑥有特征性超聲表現(xiàn)，瘢痕下方低回聲區(qū)域中摻雜小部分無(wú)回聲區(qū)域，邊界不規(guī)則。治療上，子宮內(nèi)膜異位應(yīng)用藥物時(shí)，由于藥物很難滲透到瘢痕組織內(nèi)部，且副作用較多，作用甚微；手術(shù)切除是惟一有效辦法，但臨床也出現(xiàn)過(guò)復(fù)發(fā)或惡性變病例。手術(shù)切除需注意：①術(shù)前要充分估測(cè)腫物大小、范圍、邊界；②可觸診定位后，選擇最佳切口位置，并需判斷筋膜粘連發(fā)生與否；③肉眼觀察病灶組織，呈硬度較大的瘢痕樣，內(nèi)可見(jiàn)巧克力黏稠液體；④手術(shù)最好選擇在經(jīng)期，此期包塊大，且呈紫藍(lán)色，界限易于辨別；⑤如果包塊較大，且界限不清，可于術(shù)前3～6個(gè)月應(yīng)用諾雷德肌肉注射，縮小包塊，然后進(jìn)行手術(shù)切除。

預(yù)防措施：①嚴(yán)格剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，降低社會(huì)因素及醫(yī)源性因素致剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，加強(qiáng)孕期的宣傳教育，使孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩；②要保護(hù)好創(chuàng)面，避免宮腔血液污染手術(shù)切口；③當(dāng)胎盤娩出后要將血液迅速吸凈，然后行傷口縫合；④縫合時(shí)，不宜將內(nèi)膜層穿透，當(dāng)縫合腹壁切口時(shí)要換針及縫線；⑤腹壁切口縫合前需用生理鹽水或甲硝唑沖洗切口，以稀釋內(nèi)膜，減少其粘附切口；⑥加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，推遲卵巢的功能恢復(fù)，激素水平低，使散落的子宮內(nèi)膜不易種植生長(zhǎng)，從而減少該病發(fā)生。

綜上，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及體格檢查等做出正確診斷。手術(shù)為治療的有效辦法。

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