金 玉

（江蘇省中醫(yī)院 整形外科，江蘇 南京 210029）

黃褐斑是一種獲得性色素沉著性皮膚病，皮損呈淡褐色至深褐色，可見于額頭、雙頰部、唇部，界限較清楚的斑片，對(duì)稱分布于面部，無(wú)炎癥表現(xiàn)和自覺癥狀。在任何年齡都可見到，男性女性都有累及，對(duì)人健康影響不大，卻破壞美觀和心情，雖然無(wú)疾病自覺癥狀，但是臨床可見脾氣暴躁、精神抑郁等外在表現(xiàn)。黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，和微量元素的缺乏、日光的曝曬、雌激素的水平以及服用一些鎮(zhèn)定類藥物都有關(guān)系，西醫(yī)臨床上沒有專用的內(nèi)服藥物，只有類似氫醌等藥物外用，效果并不佳。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)于皮膚衰老形成的色斑、毛孔粗大等成因都屬氧自由基學(xué)說(shuō)較為成熟，認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與自由基有關(guān)，本文擬研究血清一氧化氮（nitricoxide，NO）改變與黃褐斑的發(fā)病相關(guān)性，臨床中我們使用一貫煎加味治療黃褐斑，并觀察黃褐斑患者治療前后血清中一氧化氮的變化，來(lái)了解一貫煎加味治療黃褐斑可能的內(nèi)在機(jī)理以及中醫(yī)辨證的治療關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月—2010年10月就診于江蘇省中醫(yī)院整形外科中醫(yī)美容門診黃褐斑患者。83例患者均為肝氣郁滯型，其中治療組44例，平均（36.13±7.35）歲，病程5個(gè)月至14年，平均（5.28±3.34）年，按發(fā)生部位分型 ：蝶形型23例，面上部型14例，面下部型3例，泛發(fā)型4例。對(duì)照組39例，平均（34.48±6.65）歲，病程6個(gè)月至16年，平均（4.53±3.76）年，均選擇黃褐斑發(fā)生部位為兩頰部累及者，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組病例均排除：孕婦或哺乳期婦女；有較重的或慢性系統(tǒng)疾?。幻娌科つw黃褐斑伴有瘢痕、萎縮、鮮紅斑痣等其他皮損而影響試驗(yàn)結(jié)果判定者；近1月內(nèi)有日曬傷影響評(píng)估者；近一月用過維甲酸類或氫醌類外用藥物；近來(lái)做過激光治療后出現(xiàn)色素沉著者；體質(zhì)高度敏感者；參加其他的臨床試驗(yàn)研究者；正在服用其他藥物可能干擾或影響黃褐斑療效判定者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予維生素C片0.1g，2次／d，維生素E膠囊0.1g，2次／d合用口服；治療組給予一貫煎加味治療，一劑藥煎兩袋，每袋200mL，2次／d口服。加味一貫煎方組成：北沙參15g，麥冬15g，當(dāng)歸15g，生地20g，枸杞子20g，川楝子6g，瓜蔞仁15g，薤白10g，烏藥6g，百合30g，石斛20g，白芍20g，川芎5g，雞血藤15g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，制香附10g，炙鱉甲10g先煎，白蒺藜10g，三七粉2g沖服。兩組患者均給予積雪苷外用每日早晚各1次，有過敏者停用。

1.3 血清一氧化氮水平測(cè)定

受試者于清晨采集空腹靜脈血5mL，注入硅化玻璃試管內(nèi)以析出血清，取出后于37℃快速融化，取0.3～1.5mL的離心管中，加入0.2mL 5%氫氧化鈉溶液，再加入1mL 5%硫酸鋅溶液，劇烈震蕩，室溫靜置30min，于12000rpm離心10min，吸取上清液，用硝酸還原酶法測(cè)定NO水平，試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所，按試劑盒說(shuō)明書操作進(jìn)行測(cè)定。

1.4 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)小組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］，根據(jù)患者皮損面積、顏色和病情程度對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)分：①皮損面積：皮損面積＜5cm2為1分；5.0～10cm2為2分，＞10cm2為3分。②皮損顏色深淺程度：淡黃褐色為1分；黃褐色為2分；深褐、淺黑色為3分。③病情程度：≤2分為輕度 ；3～4分為中度；＞4分為重度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］

根據(jù)色斑面積、積分指數(shù)將臨床療效分為基本治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效四級(jí)。積分指數(shù)＝（治療前總積分 － 治療后總積分）／治療前總積分。基本治愈：肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失，積分指數(shù)≥0.8。顯效 ：肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡，積分指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn)：肉眼色斑面積消退＞30%，顏色變淡，積分指數(shù)≥0.3。無(wú)效：肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，積分指數(shù)≤0。有效率以基本治愈加顯效計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療組基本治愈15例（34.09%），顯效23例（52.27%），好轉(zhuǎn)4例（9.09%），無(wú)效2例（4.55%），有效率86.36%。對(duì)照組基本治愈3例（7.69%），顯效16例（41.02%），好轉(zhuǎn)12（30.77%），無(wú)效8例（20.51%），有效率48.71%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血清NO水平比較

治療組治療前 NO為（74.13±10.42）μmol／L，治療后為（33.00±6.38）μmol／L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療前 NO水平為（71.01±11.33）μmol／L，治療后水平為（55.64±4.58）μmol／L，兩組比較，差異無(wú)顯著性差異（P＞0.01）。治療組與對(duì)照組治療前兩組NO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后NO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上我們發(fā)現(xiàn)每10個(gè)來(lái)求美的患者有4個(gè)都為黃褐斑而苦惱，黃褐斑在中青年女性中的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，往往在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)展很迅速，伴有脾氣變壞，或默默寡歡，給女性的心理造成很大的打擊，治療不當(dāng)后還造成心情惡劣的惡性循環(huán)，越來(lái)越重，最后失去信心，有的甚至走極端。中醫(yī)古籍中常稱其為“黧黑斑或肝斑”。由于現(xiàn)代女性的生理特點(diǎn)和在社會(huì)、家庭所擔(dān)任的角色，事業(yè)家庭兩不誤的心理，精神上長(zhǎng)期緊張，加之胎產(chǎn)哺乳傷及淤血，以致日久心肝失養(yǎng)，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，血瘀日久導(dǎo)致血虛，直至肝失濡養(yǎng)，肝氣不舒，急躁易怒，脾氣暴躁，相火妄動(dòng)，更加消灼肝腎精血使得腎陰不足，水不上承，精血不足，脈絡(luò)空虛，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為黃褐斑。所以臨床治療首要以疏肝解郁為關(guān)鍵，輔以行氣活血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，同時(shí)要囑咐患者要根據(jù)具體情況合理安排工作、生活，保持心情舒暢。明《普濟(jì)方》曰：“面塵脫色，是主肝?！必?zé)之在肝，清《張氏醫(yī)通》：“面塵脫色，為肝木失榮?！鼻濉夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為本病“原于憂思抑郁，血弱不華，血燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！边M(jìn)一部指出本病多因情志失調(diào)，氣機(jī)紊亂，氣血悖逆，不能上榮于面而生黃褐斑。所以我們?cè)谂R床上首選一貫煎加味，其方中生地滋養(yǎng)肝腎陰血為主，麥冬、沙參、枸杞子、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、生津柔肝為輔，少量川楝子疏郁清熱為佐，合而成方，具有滋陰疏肝、解郁通絡(luò)之功。瓜蔞仁和薤白寬胸理氣，通陽(yáng)瀉濁，香附烏藥疏肝理氣，川芎、雞血藤理氣和血，百合、白芍、石斛共用滋陰清熱，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，鱉甲滋陰潛陽(yáng)，填精益髓，三七有活血化瘀的功效，且具有抑制酪氨酸酶活性、減少黑色素合成的功效［2］，用粉劑沖服，加強(qiáng)吸收，而且護(hù)胃；白蒺藜平肝解郁，祛風(fēng)明目，一般用來(lái)治療風(fēng)熱頭痛，目赤腫痛，皮膚瘙癢等癥，所以方中用其做引經(jīng)藥，可使精血上榮于面，治療肝郁疾病發(fā)于面的。腎為先天，脾為后天，氣為生化之源，白術(shù)與陳皮健脾利濕，脾陽(yáng)氣使得一身生化有源，故血瘀得以暢通，肝腎得以調(diào)補(bǔ)，精血得以填充，在此項(xiàng)研究中用一貫煎加味治療肝氣郁滯證黃褐斑患者，除了發(fā)現(xiàn)治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，治療前后的NO水平降低，還發(fā)現(xiàn)一貫煎對(duì)患者情緒安撫作用較好，患者普遍反映不像過去那樣容易發(fā)火?？梢娨回灱逶邳S褐斑的中醫(yī)辨證中得到了良好的驗(yàn)證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑是過量的黑素產(chǎn)生并沉積于皮膚所致。林新瑜等［3］研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者血清NO及血漿內(nèi)皮素－1（endothelin，ET－1）明顯高于對(duì)照組，提示其可能通過直接對(duì)黑素細(xì)胞的作用而參與黃褐斑的發(fā)病和進(jìn)展。本研究顯示，一貫煎加味可以降低黃褐斑患者NO水平，提示一貫煎治療黃褐斑的機(jī)理可能是通過降低血中NO的水平而起作用。積雪苷為傘形科植物積雪草的干枯全草，又稱落得打、崩大碗、半邊錢，在我國(guó)作為藥用植物使用已有二千余年歷史［4］。它具有清熱利濕、解毒消腫的功效，性質(zhì)穩(wěn)定、溫和，能有效美白。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明積雪草總苷具有抗氧化的作用，能加強(qiáng)對(duì)氧自由基的清除，從而抑制黑素細(xì)胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶的活性［5］。所以我們?nèi)∑渲兴幍奶匦杂糜趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以期提高整體的療效。

［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

［2］翁麗麗.中醫(yī)治療黃褐斑研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（12）：741－743.

［3］林新瑜，向雪岑，董巍，等.黃褐斑患者血中一氧化氮及內(nèi)皮素－1水平的檢測(cè)［J］.臨床皮膚科雜志，2007，36（9）：562.

［4］陳軍，華唯一，孫宏斌.積雪草酸及其衍生物的生物活性研究概況［J］.中草藥，2006，37（3）：459－460.

［5］戴岳，曹亮，陳解春，等.積雪苷霜軟膏對(duì)豚鼠皮膚色素沉著的預(yù)防作用［J］.世界臨床藥物，2007，20（8）：464－468.