劉 舒，王家余

（肥西縣中醫(yī)院，安徽 肥西 231200）

拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床常見疾病、多發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為拇指腫痛，活動(dòng)時(shí)有彈響感，伸屈不利，拇掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局部硬結(jié)，嚴(yán)重時(shí)拇指呈絞鎖狀，不能伸屈活動(dòng)，影響工作、生活。筆者自2004年3月—2008年5月采用小尖刀松解治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎161例，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組161例均為我科門診病人，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，男7例，女154例；年齡36～59歲，平均44.5歲；雙側(cè)拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎者3例；病程3個(gè)月至1年，平均6個(gè)月；部分病例經(jīng)局部熱敷、口服非甾體藥、鞘內(nèi)注射藥物治療；其中患指疼痛，活動(dòng)阻擋感，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)部有硬結(jié)者92例；患指疼痛、局部硬結(jié)、絞鎖不能活動(dòng)者69例。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎診斷，但患指無(wú)明顯活動(dòng)阻擋感；或患指有明顯阻擋受限，但有明顯手術(shù)禁忌證，如局部感染、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 治療方法

嚴(yán)格消毒，以硬結(jié)處為標(biāo)志，0.5%利多卡因局部硬結(jié)處浸潤(rùn)麻醉。用7號(hào)手術(shù)尖刀，順拇指屈肌腱縱行方向，垂直于皮膚，刺入結(jié)節(jié)表面，進(jìn)行結(jié)節(jié)處淺層及上、下切割或加以挑切。囑患者主動(dòng)伸、屈指，按拇指活動(dòng)阻擋范圍，擴(kuò)大切割松解范圍，或加以將刀尖朝向結(jié)節(jié)處上、下45°方向順肌腱再切割。必要時(shí)將小尖刀側(cè)向硬結(jié)部稍內(nèi)外側(cè)切割或加以挑割，蚊式血管鉗行橫向推移，分離粘連。直至患指伸屈無(wú)阻擋，彈響消失，活動(dòng)自如為止。小切口局部壓迫5min止血，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后口服抗生素3～5d，預(yù)防感染，囑患者無(wú)痛下主、被動(dòng)伸、屈拇指，以防粘連。

2 結(jié)果

本組拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者均為1次松解，松解過(guò)程出現(xiàn)2例暈刀、暈血現(xiàn)象，給平躺休息后消失。術(shù)后161例經(jīng)電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，平均5個(gè)月。隨訪結(jié)果：松解患指無(wú)感染、無(wú)麻木。按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈150例，即患指掌側(cè)無(wú)腫痛，無(wú)壓痛，自主伸屈活動(dòng)正常無(wú)彈響聲及絞鎖現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)者11例，即患指局部腫痛減輕，患指活動(dòng)有輕微疼痛或有輕微彈響者，但無(wú)絞鎖現(xiàn)象。

3 討論

拇指屈肌腱在掌指關(guān)節(jié)處掌骨頭突出，肌腱兩側(cè)有籽骨，也是屈肌腱纖維鞘的起始部，此處為較厚的環(huán)形纖維性腱鞘與掌骨頭構(gòu)成相對(duì)狹窄的骨－纖維性鞘管。在日常生活和工作中，由于拇指頻繁活動(dòng)引起過(guò)度摩擦，這樣可使腱鞘發(fā)生充血、水腫、滲出等無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。反復(fù)機(jī)械刺激后發(fā)生慢性結(jié)締組織增生、肥厚、粘連等變化，腱鞘的增厚致使腱鞘容積變小、狹窄，肌腱因卡壓發(fā)生變性、變形，呈現(xiàn)兩端變粗的葫蘆形或受損部位組織增生形成中間膨大、兩端變細(xì)的紡錘狀。臨床患指有局部疼痛、壓痛，硬結(jié)形成，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)屈肌腱經(jīng)過(guò)狹窄處有彈響感，活動(dòng)度受限，稱之為“彈響拇”。嚴(yán)重時(shí)患指不能伸屈，呈絞鎖狀。該疾患以手工勞動(dòng)者最多見，其次為中老年家庭婦女為常見。拇指屈肌狹窄性腱鞘炎的治療，主要有理療、藥物（包括鞘內(nèi)注射）、手術(shù)松解等，針對(duì)不同病程、程度的拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎均有一定效果。對(duì)于拇指屈肌腱機(jī)械性受壓而出現(xiàn)彈響或絞鎖者，藥物治療往往不佳，手術(shù)直視下松解較徹底，可以起到根治目的，但是開放有一定創(chuàng)傷性及手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后局部疤痕形成，患指在握物時(shí)有一定不適感。結(jié)合開放手術(shù)與中醫(yī)針刺方法，采用小針刀或小尖刀松解術(shù)治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎現(xiàn)多實(shí)施。小針刀或小尖刀松解術(shù)治療拇屈肌腱狹窄性腱鞘炎，通過(guò)松解筋肉剝離粘連，減輕骨纖維內(nèi)高壓，解除組織內(nèi)粘連，疏通氣血，從而改善局部組織的無(wú)菌性炎癥，松解卡壓，滑利關(guān)節(jié)。其共同特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、松解較徹底、療效滿意，患者樂(lè)于接受。本組取小尖刀松解，具有取材方便，7號(hào)刀片為常備器具，不需要特殊器械；尖刀刀刃寬度小于0.5cm，松解時(shí)創(chuàng)傷小，小切口一般小于0.5cm，不需要縫合，近微創(chuàng)；術(shù)后局部無(wú)明顯疤痕；尖刀尖背部帶有一定傾斜度，可進(jìn)行切割、挑割，刀刃鋒利，切割軟組織順利，具備高選擇點(diǎn)式微創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)本組病例治療情況，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［2－4］，小尖刀松解治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎要取得良好的臨床效果，筆者有如下體會(huì)。

3.1 操作準(zhǔn)確

采用小尖刀松解治療拇屈肌腱狹窄性腱鞘炎，操作者應(yīng)對(duì)局部解剖組織，對(duì)狹窄部位、狹窄部鄰近組織結(jié)構(gòu)有清楚認(rèn)識(shí)，最好在采用該術(shù)之前，先有手術(shù)切開松解經(jīng)驗(yàn)。在小尖刀松解前，應(yīng)當(dāng)主、被動(dòng)活動(dòng)患指，對(duì)狹窄部位、范圍、程度有一定了解。操作者在局麻時(shí)利用注射針頭點(diǎn)式定位，該方法定位較術(shù)前劃線準(zhǔn)確，操作時(shí)刀尖方向始終于肌腱縱軸平行切割或挑割，操作者要有良好的手感，可感到咯嗞聲，杜絕橫切或傾斜肌腱方向以防損傷肌腱、血管、神經(jīng)。

3.2 松解徹底

針對(duì)腱鞘狹窄部位進(jìn)行松解應(yīng)徹底，具體做法：小尖刀先在狹窄部淺層進(jìn)行切割，輕者在此進(jìn)行一、二下切割即可得松解目的。中、重者可矚患者患指主動(dòng)伸、屈患指將狹窄部位抽動(dòng)到小尖刀下方進(jìn)行切割或挑切。另外，小尖刀向遠(yuǎn)、近側(cè)傾斜45°，擴(kuò)大松解長(zhǎng)度范圍，一般可切割長(zhǎng)度達(dá)1.0cm，必要時(shí)小尖刀在狹窄結(jié)節(jié)部稍內(nèi)、外側(cè)切割，可把腱鞘在狹窄部位的鞘膜分段切開，細(xì)小蚊式血管鉗進(jìn)小切口下橫向推移，分離粘連，起到松解徹底。術(shù)中松解標(biāo)準(zhǔn)是患指主動(dòng)伸屈無(wú)阻擋，無(wú)彈響，活動(dòng)度在正常范圍。

3.3 患者配合

在小尖刀松解前對(duì)患者講清操作方法，消除患者的恐懼心理以取得配合。在操作過(guò)程中患指不能亂動(dòng)，以防小尖刀在操作過(guò)程方向偏離肌腱縱軸，誤傷肌腱及兩旁的血管、神經(jīng)。在操作過(guò)程中患者應(yīng)配合伸、屈拇指，以了解松解范圍及松解程度，如患者感到患指有阻擋，則仍需松解，如患指伸屈自如，無(wú)阻擋及彈響感，表示松解徹底。在松解后患者患指應(yīng)主動(dòng)練習(xí)伸屈指，以防局部松解后粘連。即使微創(chuàng)小切口，患者也應(yīng)避免污染、杜絕感染，以確保療效。

3.4 不足之處

小尖刀松解治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎雖然微創(chuàng)，但是一種有創(chuàng)操作，操作時(shí)患者有暈血、暈刀現(xiàn)象，又因?yàn)椴僮髟诿ひ曄逻M(jìn)行，操作不當(dāng)會(huì)發(fā)生誤傷肌腱、血管、神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)。另外，本組病例療效滿意可能與嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、病例偏少、部分患者隨訪時(shí)間偏短有關(guān)，有待于臨床進(jìn)一步觀察總結(jié)。

總之，拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床上常見病，小尖刀松解治療具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效確切、恢復(fù)快（術(shù)中即刻恢復(fù)患指伸屈功能）等優(yōu)點(diǎn)，是一種良好的方法，同時(shí)，該治療方法簡(jiǎn)單、易掌握，基層醫(yī)院多能實(shí)施，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1996：198－199.

［2］柳巖.小針刀治療拇指狹窄性腱鞘炎的體會(huì)［J］.中國(guó)骨傷，2006，19（4）：228.

［3］葛植厚，朱恪材.小針刀松解術(shù)治療屈指肌腱炎152例的報(bào)告［J］.頸腰痛雜志，2006，27（2）：150.

［4］薛宏斌，李明，董衛(wèi)東.應(yīng)用小尖刀治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎［J］.實(shí)用手外科雜志，2000，14（4）：235.