任 蓉，高卓平，王 巍，段學軍

(1.西安交通大學;2.西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710600)

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變。甲狀腺大部切除術(shù)是臨床外科常用手術(shù)，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)為了避免喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷而一直遵循“上近下遠”的外科手術(shù)處理原則。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念發(fā)展，耳鼻咽喉科開展甲狀腺手術(shù)具有其獨特優(yōu)勢。因為甲狀腺位于一個復雜的頭頸部解剖區(qū)域，頸部解剖概念非常重要，而耳鼻喉科醫(yī)師在臨床工作中具有喉部及頭頸部得天獨厚的優(yōu)勢:對喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺解剖觀念較明確。本報道重點討論耳鼻喉科在已具有的頭頸部解剖基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)的術(shù)式加以改進，遵循“上近下也近”及緊貼甲狀腺真被膜逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支新操作原則，即所謂的“精細化被膜解剖法”[1]，進行甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)并觀察效果。報道采用上述精細化被膜解剖法實施甲狀腺手術(shù)29例共29例次，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

西安市第四醫(yī)院于2007－01～2010－12因各種甲狀腺腫瘤行甲狀腺葉切除術(shù)的患者29例，其中男性7人，平均年齡49歲，女性22人，平均年齡44歲。大多患者是以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，其中出現(xiàn)呼吸困難1例，聲音嘶啞2例，伴有甲亢或甲低癥狀6例。所有患者術(shù)前均行頸部彩色B超檢查，對部分甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬、較固定的患者行CT、細針穿刺細胞學檢查。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)行氣管插管全麻，平臥墊肩，頭適當后仰，頸過伸位。切口一般采用低領(lǐng)式切口，沿皮紋切入，切口長度一般為4～6 cm，切開皮下及頸闊肌，切開頸白線達腺體外膜，分離帶狀肌，切開氣管前筋膜，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺。取一小塊紗布球捏緊約花生米粒大小并用止血鉗鉗夾于鉗頭，在甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緊貼甲狀腺腺體被膜用上述紗布球仔細推移、剝離甲狀腺上極。在此剝離過程中大多可見到甲狀腺上動脈進入甲狀腺后前支的一個分支，耐心細致沿分支分離大多可找到甲狀腺上動脈，然后緊貼甲狀腺被膜仔細結(jié)扎分支血管。盡量不結(jié)扎甲狀腺上動脈后支血管，以保持上甲狀旁腺血供。將上極向下牽拉，緊貼甲狀腺腺體真被膜游離出上極。處理甲狀腺外側(cè)部時以小紋式鉗鉗夾花生米樣紗球逐步解離真被膜外側(cè)的纖維組織，在解離斷扎甲狀腺中靜脈后分離甲狀腺背部，常規(guī)在環(huán)甲關(guān)節(jié)處尋找喉返神經(jīng)，如標志不清時可在喉返神經(jīng)入喉處或在甲狀腺下動脈旁氣管食管間溝尋找喉返神經(jīng)，處理甲狀腺下極時牽拉下極向上，緊貼下極腺體真被膜仔細分離，可見甲狀腺下動脈分支。解離的全程中注意不要結(jié)扎甲狀腺下動脈的總干，僅結(jié)扎或切斷進入腺體的三級血管分支，最終將整個腺體從氣管前游離到峽部，連同峽部一起切除。對于甲狀旁腺的保護，在處理甲狀腺背側(cè)時，僅要遵循緊貼真被膜分離的方法，甲狀旁腺或甲狀旁腺的供應(yīng)血管就能得到相應(yīng)的保護。術(shù)后常規(guī)置負壓引流管，逐層縫合肌層、皮下組織，并采用皮內(nèi)縫合達到美觀、微創(chuàng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間75～135 min，平均105 min;術(shù)中出血量約15～50 mL，平均出血量37 mL，術(shù)后24 h內(nèi)引流出血量平均約20 mL。術(shù)后完成隨訪29例，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥情況:1例術(shù)后第2天出現(xiàn)聲嘶，喉內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶固定，術(shù)后1月傷口腫脹消退聲嘶恢復，其余病例均無喉返神經(jīng)損傷。甲亢癥狀復發(fā)1例，經(jīng)藥物治療后痊愈。

3 討論

甲狀腺腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，絕大多數(shù)需用手術(shù)治療[2]。甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，是人類頭頸部的重要器官，由于它與氣管、喉、食道的關(guān)系密切，在國外很早之前已經(jīng)由頭頸外科進行手術(shù)治療。由于支配聲帶運動的喉返神經(jīng)與甲狀腺的關(guān)系密切，在進行傳統(tǒng)的外科甲狀腺手術(shù)時常可見誤傷喉返神經(jīng)，從而導致聲帶麻痹。耳鼻咽喉頭頸外科在甲狀腺的手術(shù)中充分發(fā)揮了本學科優(yōu)勢，在手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，在保護神經(jīng)的前提下切除腫瘤，因此大大降低了聲帶麻痹的可能性。

一直以來，在甲狀腺手術(shù)中最重視的是以保護喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)為重點。始終遵循“上近下遠(原則:避免損傷喉返神經(jīng))”標準，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)往往強調(diào)處理甲狀腺下動脈時要盡量遠離腺體靠近主干結(jié)扎或切斷，甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺上下動脈，二者之間有吻合支，傳統(tǒng)的甲狀腺大部切除或腺葉切除術(shù)一般都要結(jié)扎甲狀腺上動脈，若再結(jié)扎下動脈主干，術(shù)中分離甲狀腺時來自上動脈的吻合支不慎被破壞，容易導致上、下甲狀旁腺缺血壞死。精細化手術(shù)中要求緊貼甲狀腺結(jié)扎下動脈的三級分支，這樣就可以最大限度的保留甲狀旁腺的血供，此處容易損傷喉返神經(jīng)，要明確不是神經(jīng)時才可以結(jié)扎一切“線樣”結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)術(shù)式中在切除甲狀腺過程中緊急甚至是盲目地使用止血鉗鉗夾止血，或過多的絲線結(jié)扎縫合是造成喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的常見原因。精細化術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式最大優(yōu)勢是在切除甲狀腺時大大減少手術(shù)中使用止血鉗鉗夾止血和絲線結(jié)扎縫合的機率[3]。在手術(shù)中游離出上極血管，不要靠近環(huán)甲肌分離該間隙，否則容易損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支。緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷上極血管，不要大塊結(jié)扎上極或遠離上極甲狀腺結(jié)扎，這樣都容易損傷喉返神經(jīng)的外側(cè)支。遠離甲狀腺上動脈操作是避免損傷喉上神經(jīng)的關(guān)鍵，在傳統(tǒng)手術(shù)中很難體現(xiàn)出如何遠離甲狀腺上動脈。據(jù)資料顯示，傳統(tǒng)手術(shù)法喉上神經(jīng)的損傷率為6.13%[4]。喉上神經(jīng)的損傷常見的主要是喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，使患者喉部黏膜感覺喪失，在飲水時出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，但術(shù)后2～4周多能自行緩解，嚴重者可經(jīng)中醫(yī)針灸或理療等治療后緩解。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支進入腺體的前、背面。遠離甲狀腺上極結(jié)扎甲狀腺上動脈或術(shù)中出血時無目的鉗夾組織止血是喉上神經(jīng)損傷的最常見原因[5]。另外常見的喉返神經(jīng)損傷原因還有:①不熟悉頸部組織及相關(guān)甲狀腺的解剖關(guān)系及構(gòu)成，術(shù)者沒有熟練的解剖概念，在術(shù)中對甲狀腺腺體分離不細致，大片結(jié)扎易將血管或神經(jīng)損傷;②因為手術(shù)操作不夠細致，對甲狀腺腺體的無目的的頻繁牽拉、翻動也較易牽連喉返神經(jīng)至不必要的神經(jīng)水腫或受壓導致神經(jīng)鈍性損傷;③去除病變組織及腺體后，沒有仔細處理腺體殘端及周圍組織，手術(shù)操作不夠細致或不夠耐心，沒有完全分離神經(jīng)與腺體，導致結(jié)扎腺體時誤縫、誤扎神經(jīng)等。在確保沒有病變殘留的前提下，為了保證盡量不損傷喉上神經(jīng)，也可在切除大部甲狀腺腺體的同時保留約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的甲狀腺上極腺體組織。運用這種方法既可避免損傷喉上神經(jīng)，又達到保留殘存甲狀腺腺體與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)保留腺體效果基本一致的結(jié)果。

精細化被膜解剖的核心概念就是要在解剖、切除甲狀腺腺體全過程中時時緊靠甲狀腺真被膜進行操作，將進出腺體的細小血管一一結(jié)扎、斷離，尤其強調(diào)的是處理甲狀腺腺體下極時不依照經(jīng)典外科手術(shù)中先解剖出下動脈后再遠離下極，并結(jié)扎甲狀腺下動脈主干處。緊貼甲狀腺真被膜精細化解剖進出甲狀腺的血管，而不深入甲狀腺腺體操作是甲狀腺精細化手術(shù)的原則，與此同時筆者認為無血術(shù)野技術(shù)的充分體現(xiàn)并實際應(yīng)用，是甲狀腺精細化被膜解剖法新操作原則的重要組成部分[6]。清晰的術(shù)腔可避免任何操作的盲目性。在處理甲狀腺上極血管時，保留環(huán)甲包膜并分離環(huán)甲間隙(上極內(nèi)側(cè)與環(huán)甲肌之間的間隙)。在環(huán)甲肌與上極內(nèi)側(cè)切斷疏松筋脈，一般該處有小的血管經(jīng)過，可結(jié)扎、切斷血管。不去結(jié)扎甲狀腺上動脈主干，緊貼甲狀腺被膜，用血管鉗鉗夾上極甲狀腺組織，向下向外牽拉，緊貼上極內(nèi)側(cè)分離與環(huán)甲肌之間的間隙，逐一解剖、游離出甲狀腺上血管前分支的次級分支，再可一一結(jié)扎、切斷，避免損傷喉上神經(jīng)。分離上極后內(nèi)側(cè)時要注意上甲狀旁腺不要切除或損傷，把上甲狀旁腺游離出手術(shù)野。注意其血運情況。在處理下極時，在術(shù)野清晰的前提下，仍緊貼甲狀腺真被膜，只結(jié)扎進入真被膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支，保持后被膜的完整性，避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，大大降低損傷喉返神經(jīng)及影響甲狀旁腺的血液供應(yīng)的幾率[7，8]。

我們手術(shù)中體會在游離甲狀腺下極血管和腺葉背側(cè)時較易傷及喉返神經(jīng)，尤其是有組織粘連的患者。大部分患者喉返神經(jīng)顯露時采用在環(huán)甲關(guān)節(jié)附近尋找，由遠至近顯示全程，一般左側(cè)喉返神經(jīng)在左氣管食管間溝，右側(cè)在氣管右側(cè)旁，右側(cè)的變異大于左側(cè)。如有困難時，可以改在甲狀腺下極或在頸動脈鞘迷走神經(jīng)旁尋找。喉返神經(jīng)顏色、走行與血管及脂肪纖維組織有很大不同，喉返神經(jīng)細心尋找并不十分困難。同時應(yīng)注意舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的吻合支與不返的喉返神經(jīng)間的鑒別。近年來，已有相當多的病例報道:有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行甲狀腺手術(shù)常規(guī)尋找、暴露喉返神經(jīng)并不會明顯提高喉返神經(jīng)的損傷幾率，并且近期國外的一次多中心回顧的7500例資料分析的大樣本研究已證實，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)探查喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷危險的1.6倍[9]。對喉返神經(jīng)的顯露技巧每一位甲狀腺手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)該有一個循序漸進的學習過程，而且不是每一例病人的神經(jīng)分布都會像教科書上所敘述的那樣標準走行分布，每一例患者都或多或少存在有神經(jīng)走行的不同及變異，只要總體的結(jié)構(gòu)方向不變，遵循我們的精細化手術(shù)操作原則，神經(jīng)的損傷應(yīng)該大大降低。本組病例中有1例患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，可能為在暴露喉返神經(jīng) 的過程中使用電凝止血引起喉返神經(jīng)受刺激出現(xiàn)水腫原因所致，因而總結(jié)在近喉返神經(jīng)處處理出血點時盡量避免使用電凝止血，防止熱灼傷引起神經(jīng)損傷，可采用壓迫止血法，或看清神經(jīng)的情況下結(jié)扎止血。該例患者術(shù)后經(jīng)靜滴胞磷膽堿及地塞米松，口服維生素B等藥物治療，1個月后完全恢復。從臨床實踐工作中筆者認為:在甲狀腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能夠最大限度保護喉返神經(jīng)，不會增加手術(shù)難度和時間。

精細化甲狀腺切除術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷小，不切斷頸前肌群及胸鎖乳突肌的優(yōu)點，因為手術(shù)創(chuàng)傷性小、出血少，對患者造成痛苦較小，大大減少術(shù)后因大量滲血壓迫氣管造成的窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者功能恢復，并且精細化甲狀腺切除術(shù)切口采用了順應(yīng)皮膚紋理的小切口，行真皮內(nèi)連續(xù)縫合法，術(shù)后切口僅為一線性疤痕，外觀美觀，故精細化甲狀腺切除術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

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