程 文，高建平，張征宇，葛京平，徐 鋒，位志峰，徐曉峰，馬宏青

0 引 言

后腹腔鏡腎切除術(shù)包括單純性腎切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)。自1991年Clayman等［1］首次報(bào)道經(jīng)腹腔途徑施行腹腔鏡腎切除術(shù)和1993年Gaur［2］開展的首例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡切除術(shù)以來，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛的開展與應(yīng)用?，F(xiàn)將南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科2006年2月至2009年2月177例經(jīng)后腹腔鏡腎根治性切除術(shù)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組177例，其中男104例，女73例，年齡35～81歲，平均53.5歲。左腎91例，占49.0%;右腎86例，占51.00%。33例有無痛性全程血尿，48例有患側(cè)不適、腰痛、可觸及腹部包塊。巨大腎積水11例，占6.21%?；颊呔贐超下發(fā)現(xiàn)，并且CT、MRI確診。腫瘤大小 4.0 ～9.1 cm，平均 5.6 cm，位于腎上極者69例，占39.0%;腎中部者83例，占47.0%;腎下極者25例，占14.0%。TNM分期:T2N0M041例，占 23.0%;T2N0M0117 例，占 66.0%;T3aN0M019例，占11.0%。術(shù)前均行常規(guī)檢查，患者心、肺、肝等器官功能均無異常，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。所有患者均行根治性后腹腔鏡腎切除術(shù)。

患者選擇標(biāo)準(zhǔn):原則上腫瘤直徑＜8 cm，經(jīng)影像學(xué)檢查無腎血管、腔靜脈及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及經(jīng)靜脈腎盂造影證實(shí)健側(cè)腎功能正常。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡進(jìn)入腹膜后間隙 患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，氧管挺管全麻。健側(cè)臥位，頭腳取地位，腰部墊高，于右腋中線髂脊上緣2 cm處行1.5 cm皮膚切口，直達(dá)腹膜后腔。切開皮膚、肌肉后用手指伸入檢查，鈍性分離至腰背筋膜下與腹膜后脂肪間隙，將腹膜推開，從切口置入氣囊，注水300～400 ml，留置5 min，放水并取出氧囊。從該切口放置Hasson套管(A點(diǎn))，置入30°腹腔鏡，充 CO2氣體，壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于12肋下腋后線(B點(diǎn))、腋前線(C點(diǎn))穿刺，置入5、10mm 2個(gè)trocar作為手術(shù)通道。視需要可另置一個(gè)(D點(diǎn))5 mm trocar，用于助手幫助暴露和阻斷腎血管通道。

1.2.2 腎血管處理 可先經(jīng)腰大肌與腎周筋膜間隙分離到腎門，由動脈博動的特征找到并分離腎動脈，在腎動脈靠近腹主動脈或腔靜脈處置2枚結(jié)扎鎖以阻斷腎動脈血流，可見腎體積漸漸縮小，既便于腎離斷后取出，又增加手術(shù)空間，并減少分離過程中的出血。分離腎靜脈，用2枚結(jié)扎鎖阻斷腎靜脈。于近腎臟血管極上一枚鈦夾，在吸收夾與鈦夾間離斷腎動、靜脈。亦可沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，進(jìn)入腰方肌、腰大肌與腎脂肪之間的間隙后，用超聲刀分離直至隔肌下方，向內(nèi)游離時(shí)，以此為解剖標(biāo)志，再向上分離找到腎蒂。爾后用超聲刀切開腎動脈鞘，鈍性分離，顯露2～3 cm腎動脈，近端用大號結(jié)扎鎖2枚，遠(yuǎn)端用1枚結(jié)扎鎖或鈦夾夾閉，即可離斷。在其深面，可找到腎靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈和生殖靜脈。后3支靜脈先用鈦夾關(guān)閉并予以離斷。爾后用大號結(jié)扎鎖近端2枚，遠(yuǎn)端1枚，并離斷腎靜脈。

1.2.3 游離腎 在腎周筋膜表面游離腎，一般可依照腎背側(cè)、腹側(cè)、腎上極、腎下極、輸尿管、腎內(nèi)側(cè)緣及腎蒂的順序剝離腎為好。

1.2.4 淋巴結(jié)清掃 根治性腎切除術(shù)，在脂肪外緊貼腎周筋膜完整將腎切除。右側(cè):仔細(xì)剝離腎上極到腎下極、下腔靜脈外方及前方的淋巴脂肪組織;左側(cè):徹底剝離腎門區(qū)域的淋巴脂肪組織。

1.2.5 切除輸尿管、取出標(biāo)本 如腫瘤不位于上極，可保留腎上極上方腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺組織，腫瘤位于腎上極則切除患側(cè)腎上腺。在腎下極將脂肪囊分離至輸尿管，且沿輸尿管向下分離至髂嵴下方并游離、夾閉、切斷輸尿管。將切除組織完整裝入標(biāo)本袋，并從擴(kuò)大的A點(diǎn)(5 cm左右)取出。放置腹膜后引流管，縫合切口。

1.2.6 抗生素應(yīng)用 術(shù)后常規(guī)給予抗生素，以防感染。并給予干擾素治療，600萬單位隔日1次，皮下注射90 d為1個(gè)療程，持續(xù)1～3個(gè)療程。干擾素治療期間，定期檢查血象，白細(xì)胞如下降，可適當(dāng)延長治療間隔時(shí)間。

1.2.7 隨訪 術(shù)后3、6、12個(gè)月至門診進(jìn)行B超、胸部X平片、肝腎功能及血常規(guī)復(fù)查。以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

177例腎癌均行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。全組手術(shù)時(shí)間 36～190 min平均(65.6±29.5)min、出血量30～1500 ml平均(75±20)ml。并發(fā)癥9例:術(shù)中大出血5例，因副腎動脈、下腔靜脈損傷各1例，中轉(zhuǎn)開放;因腎蒂滑脫1例，經(jīng)重結(jié)扎腎蒂而止血;因精索靜脈損傷2例，出院1～2月后自行吸收。高碳酸血癥4例，經(jīng)加大氧通氣量、暫停氣腹得到有效解救。病理檢查報(bào)告:177例均為腎細(xì)胞癌。

切口引流管2～5 d撥除，術(shù)后第2天下床活動，術(shù)后住院4～14 d，平均6.3 d。術(shù)后所有患者隨訪3～30個(gè)月，患者全部生存，無一例腫瘤復(fù)發(fā)、無切口種植與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

目前國內(nèi)外對腹腔鏡腎癌根治術(shù)尚有異義。Jeffrey等［3］行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)157例，經(jīng)腹腔路徑139例，經(jīng)后腹腔路徑18例，隨訪最長7年，平均19.2月，無一例發(fā)生切口種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率達(dá)90%。Alqam和Janetschek［4］主張當(dāng)腫瘤局限于Gerotas筋膜內(nèi)時(shí)，無論大小均可施行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。Malacb等［5］指出腹腔鏡根治術(shù)，癌瘤最大直徑可達(dá)15 cm。有學(xué)者認(rèn)為不但對T1N0M0～T2N0M0期腫瘤均可行腹腔鏡手術(shù)，對T3a-b或Nl～2B至M1期的腫瘤均可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)［6］。這說明隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，其應(yīng)用范圍也愈加廣闊。腹腔鏡根治性腎切除有經(jīng)后腹腔和腹腔2種手術(shù)路徑。腹腔路徑有干擾腹內(nèi)臟器官、易導(dǎo)致腸麻痹、引起腹腔感染和繼發(fā)性腸粘連等弊端，但操作空間較大，解剖標(biāo)志較明確，視野暴露較充分，對腎蒂的處理和淋巴結(jié)的清掃較為便利。后腹腔鏡路經(jīng)抵達(dá)腎更為便捷，而且對腹腔無任何干擾，只是操作空間較狹小、解剖標(biāo)本不甚清晰，但隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富這些已不再成為手術(shù)障礙。本組腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的腫瘤體積為2.5 ～9.0 cm3，腫瘤分期為T1N0M0～T2N0M0～T3aN0M0。施行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的關(guān)鍵取決于腫瘤對鄰近組織、器官浸潤與否，即在腎周筋膜表面順利游離腎而又無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身狀況良好者都應(yīng)成為腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。至于較大體積的腎癌，能否順利進(jìn)行根治術(shù)主要取決于術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的熟練程度和當(dāng)?shù)氐氖中g(shù)條件。腫瘤直徑大于8.0 cm，最好采用經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)，因?yàn)槟氈芸v行切口無須離斷肌肉，其彈性力度明顯強(qiáng)于腰部，可減小手術(shù)切口，有利大標(biāo)本的取出。

根治性腎切除術(shù)的目的是最大程度地控制術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)者一定要顧及以下4點(diǎn):①腎根治術(shù)要求保持Gerotas筋膜的完整性，須將腎周脂肪和腹膜外脂肪一并切除，以利清掃包含在脂肪內(nèi)的淋巴組織，同時(shí)盡量做到不擠壓腎以減少瘤細(xì)胞的擴(kuò)散;②要在游離腎之前對腎蒂進(jìn)行妥善處理。只有先結(jié)扎好腎動、靜脈，才能有效地防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)途徑轉(zhuǎn)移。處理腎蒂時(shí)，宜將動、靜脈分別采用結(jié)扎鎖三重雙向法結(jié)扎，近心端上2夾，遠(yuǎn)心端上1夾，靠近遠(yuǎn)心端結(jié)扎鎖離斷腎動、靜脈。小血管用鈦夾夾閉以確保安全、有效、徹底止血;③疑及腎盂或輸尿管腫瘤者，先夾閉輸尿管以防腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。因超聲刀具有精確切割和凝固止血的特點(diǎn)，一般用其分離和切斷組織;④位于腎上極的腫瘤，最好連同腎上極上方脂肪囊內(nèi)的腎上腺組織一并剜除，以防腫瘤組織遺漏和擴(kuò)散。

后腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是后腹腔空間的建立和腎蒂動靜脈的顯露［7］。后腹腔空間的建立宜采用腋后線肋緣下2 cm處切口置管，此處無腹膜返折，不易傷及腹膜，可用尖長彎鉗鈍性分開肌層和腰背筋膜，伸入手指向內(nèi)鈍性分離腹膜后間隙，置入自制水囊注水300～500 ml擴(kuò)張5 min后取出。有學(xué)者指出，側(cè)腹壁(腹橫筋膜，腰背筋膜)與腹膜后脂肪間有疏松結(jié)締組織，此間隙為“無血管區(qū)”，沿此間隙使用食指、腹腔鏡鏡桿及分離鉗等鈍性分離方法將腹壁與腹膜后脂肪分開，可達(dá)到與水囊擴(kuò)張相同的結(jié)果。一定要辨清膈頂、腹膜反折及腰大肌，建立方位感。腰大肌為背側(cè)標(biāo)志，腹膜為腹側(cè)標(biāo)志，腎靜脈位于腎動脈前下方［6］。分離右腎靜脈通常分離至下腔靜脈匯合處，尋找腎蒂先在腎周筋膜外將腎輪廓游離出來，沿腰大肌表面向深部游離可找搏動的腎動脈，保留腎上腺標(biāo)志，將腎與腎上腺分離。處理腎蒂時(shí)，首先夾閉切斷腎動脈，因腎缺血而漸縮小，拓寬了手術(shù)空間和視野。腎動、靜脈間的處理，有人采用直線切割器，效果好，但價(jià)格昂貴;有人采用生物夾，其弧度小，尖端不易辨清，鎖之間易存留組織碎片;我們常采用威克外科結(jié)扎鎖，它要求游離動、靜脈2～3 cm，并剝離依附于血管外圍鎖扣端的組織，夾閉時(shí)要將腎血管完全包繞且一定要能觀察到結(jié)扎鎖的2個(gè)尖端以求鎖扣扣牢固，這樣可確保安全性。血管夾滑脫是血管夾的2個(gè)尖端間夾有組織致鎖扣不緊或取出標(biāo)本時(shí)帶動了血管夾而致其滑脫。腎上腺中央靜脈等較小的血管亦可采用結(jié)扎鎖或鈦夾分別結(jié)扎。

腹腔鏡腎根治術(shù)的并發(fā)癥包括出血、脾損傷、氣胸、腎破裂、麻醉恢復(fù)時(shí)休克、切口感染及CO2吸收過多致碳酸血癥等，是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的重要原因［8－9］。但最重要、最常見的并發(fā)癥是出血，徹底和妥善止血不但能保持清晰的手術(shù)視野，有利于按解剖層次順利施行手術(shù)，還可避免急性大出血。我們認(rèn)為在用水囊擴(kuò)張器注水后一定要保留3～5 min，讓所擴(kuò)張腔隙壁上的小血管因壓迫而止血，其次用超聲刀切割可明顯減少組織出血。術(shù)中如腎蒂滑脫和內(nèi)臟損傷所致出血要及時(shí)輸血搶救，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，重新結(jié)扎腎蒂和修補(bǔ)損傷的器官。動脈性出血多見于副腎動脈，僅用超聲切割止血不安全，最好加用鈦夾或結(jié)扎鎖或絲線結(jié)扎止血:靜脈性出血多見于肥胖患者，在分離腎下極周邊組織用超聲刀將脂肪組織鉗夾切割過程中誤傷精索靜脈致出血，當(dāng)脂肪組織太厚時(shí)，務(wù)必緩慢分層切割;在剪斷腎動脈時(shí)亦易誤傷腎靜脈，應(yīng)盡量游離腎動脈，剪斷腎動脈時(shí)要嚴(yán)防傷及臨近的腎靜脈;腔靜脈損傷見于肥胖的患者和手術(shù)野不甚清晰以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足的情況。在分離右腎靜脈時(shí)，應(yīng)分至腔靜脈匯合處，見到腎靜脈上緣和下緣與腔靜脈交界處，再用直線切割器或結(jié)扎鎖處理腎靜脈［10］。在提高腹壓和使用鎖夾等措施無效時(shí)，可中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

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