陳莉，譚光明，黃銳，馮占春

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030)

合理用藥是指患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低［1］。合理用藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱:新農(nóng)合)制度中的運(yùn)行與發(fā)展中具有非常重要的作用，一方面可以減少藥源性疾病，改善農(nóng)民健康狀況;另一方面可以提高新農(nóng)合基金使用效率，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面。筆者在本研究以河南省某縣為例，了解新農(nóng)合用藥的現(xiàn)狀及問題，并提出相應(yīng)的對策，為新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以河南省某縣為樣本地區(qū)，在縣、鄉(xiāng)兩級各選擇一所新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為縣醫(yī)院和某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各隨機(jī)抽取2009年2月～2010年8月新農(nóng)合門診處方150張，共計(jì)300張，除去字跡不清、無法辨認(rèn)的處方，有效處方284張，其中縣醫(yī)院處方148張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方136張。對藥品種數(shù)、處方金額、抗菌藥物種類、是否使用針劑等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法 利用SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，χ2檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)分析 在284張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏接盟?～9種，平均每張?zhí)幏接盟?.31種，縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏接盟幾畲笾捣謩e為5種和9種，平均每張?zhí)幏接盟幏謩e為1.97種和2.68種，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥種數(shù)均呈正偏態(tài)分布，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩者平均用藥種數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.548，P＜0.01)。將縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方用藥種數(shù)進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。結(jié)果可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一定程度上還存在著大處方的現(xiàn)象，處方藥品數(shù)量較多的問題仍然存在。

2.2 抗菌藥物使用情況 在縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取的處方中，有87張?zhí)幏绞褂谩?種抗菌藥物，占30.6%。在使用抗菌藥物的處方中，76.7%使用1種抗菌藥物，19.8%使用2種抗菌藥物，3.5%使用3種及以上抗菌藥物?？h醫(yī)院含抗菌藥物的處方共52張，其中67.3%使用1種抗菌藥物，28.8%使用2種抗菌藥物，使用3和4種抗菌藥物的處方各占1.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用抗菌藥物的處方共有35張，其中91.4%使用1種抗菌藥物，5.7%使用2種抗菌藥物，2.9%使用3種抗菌藥物。縣醫(yī)院抗菌藥物使用頻數(shù)為72，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為39。無論是抗菌藥物處方所占的比例或是抗菌藥物使用頻數(shù)，縣醫(yī)院均大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。利用χ2檢驗(yàn)對縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方所占比例進(jìn)行分析，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.947，P ＞0.05)。

2.3 針劑使用情況 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含針劑的處方共有37張，占13.0%，其中縣醫(yī)院含針劑的處方5張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32張，針劑的使用率分別為3.4%和23.5%?？梢钥闯?，縣醫(yī)院的針劑使用情況優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。利用χ2檢驗(yàn)對兩者的針劑使用率進(jìn)行分析，縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)針劑使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.399，P ＜0.01)。

2.4 處方費(fèi)用分析 在所有的284張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏劫M(fèi)用0.2～434.0元，平均費(fèi)用為68.44元，中位數(shù)為48.05元。其中縣醫(yī)院單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用為380.5元，最低為0.2元，平均費(fèi)用84.86元，中位數(shù)為71.74元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用為434.0元，最低為0.4元，平均費(fèi)用50.58元，中位數(shù)為28.05元?？h、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方費(fèi)用均呈正偏態(tài)分布，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩者處方費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.096，P＜0.01)。將縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方以20.0元的間距進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合門診處方費(fèi)用主要集中在0.0～40.0元，占處方總數(shù)的61.03%，在縣醫(yī)院該比例僅為32.44%，100元以上的處方在縣醫(yī)院占到了33.10%，200元以上的處方占7.43%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為12.50%和4.41%，可以看出，縣醫(yī)院在低費(fèi)用段比例較低，而高費(fèi)用段比例較高，整體費(fèi)用明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3 討論

根據(jù)WHO在發(fā)展中國家通過專家論證制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，處方藥物總數(shù)為1.6～1.8，抗菌藥物使用率為20.00% ～26.80%，注射的使用率為13.40% ～24.10%［2］。就處方藥品數(shù)量而言，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高于這一標(biāo)準(zhǔn)，平均每張?zhí)幏接盟幏謩e為1.97和2.68種，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，13.97%的處方藥品數(shù)量大于5種(含5種)，藥品數(shù)量越多，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率越大，應(yīng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行控制?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率分別為35.14%和25.74%，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用率高于合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)?？h、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)針劑使用率均在WHO所規(guī)定的范圍內(nèi)?？梢钥闯觯瑯颖镜貐^(qū)針劑使用情況較好，處方藥物總數(shù)和抗菌藥物使用率略高于WHO標(biāo)準(zhǔn)。

表1 縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方用藥種數(shù)統(tǒng)計(jì)情況Tab．1 The statistic results on the numbers of drugs per prescription in county and township hospitals

表2 縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)情況Tab．2 The statistic results on the prescription expenditure in county and township hospitals

筆者將孫強(qiáng)等［3］對山東、寧夏縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的研究結(jié)果與本研究進(jìn)行對比，結(jié)果各地縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥基本表現(xiàn)出相同的規(guī)律，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方用藥種數(shù)、針劑使用率高于縣醫(yī)院，而縣醫(yī)院的平均處方費(fèi)用高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將樣本地區(qū)與其他兩個地區(qū)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除平均處方費(fèi)用外，在處方用藥種數(shù)、抗菌藥物使用率、針劑使用率3個指標(biāo)上樣本地區(qū)均優(yōu)于其他省份的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

通過與國際標(biāo)準(zhǔn)及國內(nèi)其他省份用藥現(xiàn)狀的比較研究可以發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況較好，下一步的工作重點(diǎn)應(yīng)放在降低處方費(fèi)用及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥數(shù)量，使參加新農(nóng)合農(nóng)民獲得質(zhì)優(yōu)價廉的衛(wèi)生服務(wù)，并促進(jìn)衛(wèi)生資源的高效利用。

促進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療合理用藥是一個系統(tǒng)工程，不僅需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，也需要新農(nóng)合服務(wù)的需方和管理方實(shí)施有效的外部管理與監(jiān)督，改善合理用藥現(xiàn)狀需要多方面的努力。

完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，從供方角度改善合理用藥現(xiàn)狀?；谛l(wèi)生服務(wù)信息不對稱的特征，改善供方的服務(wù)行為對促進(jìn)合理用藥具有非常重要的意義。加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)和文化氛圍培養(yǎng)，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立合理用藥的意識;通過開展合理用藥知識培訓(xùn)、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力，尤其應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機(jī)構(gòu)有所側(cè)重。研究與實(shí)踐都證實(shí)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件(PASS軟件)在減少臨床不合理用藥方面發(fā)揮了重要作用［4］，可以嘗試逐步在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用PASS軟件，規(guī)范藥事服務(wù)，逐漸提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的水平。此外，探索建立有效的激勵機(jī)制，如將合理用藥納入醫(yī)務(wù)人員績效考評中，與個人薪酬相聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動開展合理用藥工作。

創(chuàng)造良好外部氛圍，從管方角度促進(jìn)合理用藥工作的開展，為促進(jìn)合理用藥，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)做好以下幾方面的工作:第一，貫徹基本藥物政策。將安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬锛{入基本藥物目錄中，是保障合理用藥的重要手段［5］。通過制度約束，控制目錄外藥品費(fèi)用所占比例，促進(jìn)臨床用藥選擇基本藥物，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。第二，完善費(fèi)用控制制度。在基線調(diào)查與合理分析的基礎(chǔ)上，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診處方費(fèi)用進(jìn)行規(guī)定，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥、費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)測與分析，及時采取有效措施控制費(fèi)用的不合理增長。同時，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)完善相應(yīng)的制度，處理好單次處方費(fèi)用與總費(fèi)用的關(guān)系，切實(shí)降低參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，如樣本縣在考慮農(nóng)村居民實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，將出院帶藥不超過3 d，慢性病不超過5 d改為出院帶藥不超過7 d，慢性病不超過30 d，減少農(nóng)民就診次數(shù)，節(jié)省相應(yīng)的費(fèi)用。第三，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理制度，將合理用藥作為考察服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一，作為保留或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的重要依據(jù)。

培養(yǎng)參合農(nóng)民合理用藥意識，從需方角度促進(jìn)合理用藥發(fā)展，借助電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介，向參合農(nóng)民進(jìn)行合理用藥知識的宣傳，逐步培養(yǎng)農(nóng)民的合理用藥意識，使農(nóng)民能夠改正不良就醫(yī)習(xí)慣，不盲目要求使用抗菌藥物、針劑等。并鼓勵參合農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對出現(xiàn)的“大處方”等不合理用藥行為積極舉報(bào)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為。

［1］ 魏建英，虞璧丹，楊悅.合理用藥國際指標(biāo)的調(diào)查［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(3):372-373.

［2］ 張雪文，陳智平.新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥現(xiàn)狀分析與建議［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，27(12):887-889.

［3］ 孫強(qiáng)，閆贇，王偉等.山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品合理使用分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，8:535-537，556.

［4］ 孫愛軍，徐麗婷，王娟，等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件對臨床藥師的指導(dǎo)作用［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(9):1251-1253.

［5］ 張琳琳，李杰.國家藥物政策與合理用藥［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(2):270-272.