陳莉,譚光明,黃銳,馮占春
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,武漢 430030)
合理用藥是指患者所用藥物適合其臨床需要,所用劑量及療程符合患者個體情況,所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低[1]。合理用藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱:新農(nóng)合)制度中的運(yùn)行與發(fā)展中具有非常重要的作用,一方面可以減少藥源性疾病,改善農(nóng)民健康狀況;另一方面可以提高新農(nóng)合基金使用效率,擴(kuò)大新農(nóng)合受益面。筆者在本研究以河南省某縣為例,了解新農(nóng)合用藥的現(xiàn)狀及問題,并提出相應(yīng)的對策,為新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。
1.1 資料來源 以河南省某縣為樣本地區(qū),在縣、鄉(xiāng)兩級各選擇一所新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),分別為縣醫(yī)院和某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,各隨機(jī)抽取2009年2月~2010年8月新農(nóng)合門診處方150張,共計(jì)300張,除去字跡不清、無法辨認(rèn)的處方,有效處方284張,其中縣醫(yī)院處方148張,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方136張。對藥品種數(shù)、處方金額、抗菌藥物種類、是否使用針劑等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
1.2 研究方法 利用SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,χ2檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)分析 在284張?zhí)幏街?,單張?zhí)幏接盟?~9種,平均每張?zhí)幏接盟?.31種,縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏接盟幾畲笾捣謩e為5種和9種,平均每張?zhí)幏接盟幏謩e為1.97種和2.68種,縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥種數(shù)均呈正偏態(tài)分布,運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較,兩者平均用藥種數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.548,P<0.01)。將縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方用藥種數(shù)進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì),結(jié)果見表1。結(jié)果可見,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一定程度上還存在著大處方的現(xiàn)象,處方藥品數(shù)量較多的問題仍然存在。
2.2 抗菌藥物使用情況 在縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取的處方中,有87張?zhí)幏绞褂谩?種抗菌藥物,占30.6%。在使用抗菌藥物的處方中,76.7%使用1種抗菌藥物,19.8%使用2種抗菌藥物,3.5%使用3種及以上抗菌藥物??h醫(yī)院含抗菌藥物的處方共52張,其中67.3%使用1種抗菌藥物,28.8%使用2種抗菌藥物,使用3和4種抗菌藥物的處方各占1.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用抗菌藥物的處方共有35張,其中91.4%使用1種抗菌藥物,5.7%使用2種抗菌藥物,2.9%使用3種抗菌藥物。縣醫(yī)院抗菌藥物使用頻數(shù)為72,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為39。無論是抗菌藥物處方所占的比例或是抗菌藥物使用頻數(shù),縣醫(yī)院均大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。利用χ2檢驗(yàn)對縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方所占比例進(jìn)行分析,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.947,P >0.05)。
2.3 針劑使用情況 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含針劑的處方共有37張,占13.0%,其中縣醫(yī)院含針劑的處方5張,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32張,針劑的使用率分別為3.4%和23.5%??梢钥闯?,縣醫(yī)院的針劑使用情況優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。利用χ2檢驗(yàn)對兩者的針劑使用率進(jìn)行分析,縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)針劑使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.399,P <0.01)。
2.4 處方費(fèi)用分析 在所有的284張?zhí)幏街?,單張?zhí)幏劫M(fèi)用0.2~434.0元,平均費(fèi)用為68.44元,中位數(shù)為48.05元。其中縣醫(yī)院單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用為380.5元,最低為0.2元,平均費(fèi)用84.86元,中位數(shù)為71.74元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用為434.0元,最低為0.4元,平均費(fèi)用50.58元,中位數(shù)為28.05元??h、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方費(fèi)用均呈正偏態(tài)分布,運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較,兩者處方費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.096,P<0.01)。將縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方以20.0元的間距進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì),結(jié)果見表2。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合門診處方費(fèi)用主要集中在0.0~40.0元,占處方總數(shù)的61.03%,在縣醫(yī)院該比例僅為32.44%,100元以上的處方在縣醫(yī)院占到了33.10%,200元以上的處方占7.43%,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為12.50%和4.41%,可以看出,縣醫(yī)院在低費(fèi)用段比例較低,而高費(fèi)用段比例較高,整體費(fèi)用明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
根據(jù)WHO在發(fā)展中國家通過專家論證制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診合理用藥標(biāo)準(zhǔn),處方藥物總數(shù)為1.6~1.8,抗菌藥物使用率為20.00% ~26.80%,注射的使用率為13.40% ~24.10%[2]。就處方藥品數(shù)量而言,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高于這一標(biāo)準(zhǔn),平均每張?zhí)幏接盟幏謩e為1.97和2.68種,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,13.97%的處方藥品數(shù)量大于5種(含5種),藥品數(shù)量越多,發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率越大,應(yīng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行控制??h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率分別為35.14%和25.74%,其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用率高于合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)??h、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)針劑使用率均在WHO所規(guī)定的范圍內(nèi)??梢钥闯觯瑯颖镜貐^(qū)針劑使用情況較好,處方藥物總數(shù)和抗菌藥物使用率略高于WHO標(biāo)準(zhǔn)。
表1 縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方用藥種數(shù)統(tǒng)計(jì)情況Tab.1 The statistic results on the numbers of drugs per prescription in county and township hospitals
表2 縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)情況Tab.2 The statistic results on the prescription expenditure in county and township hospitals
筆者將孫強(qiáng)等[3]對山東、寧夏縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的研究結(jié)果與本研究進(jìn)行對比,結(jié)果各地縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥基本表現(xiàn)出相同的規(guī)律,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方用藥種數(shù)、針劑使用率高于縣醫(yī)院,而縣醫(yī)院的平均處方費(fèi)用高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將樣本地區(qū)與其他兩個地區(qū)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)除平均處方費(fèi)用外,在處方用藥種數(shù)、抗菌藥物使用率、針劑使用率3個指標(biāo)上樣本地區(qū)均優(yōu)于其他省份的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
通過與國際標(biāo)準(zhǔn)及國內(nèi)其他省份用藥現(xiàn)狀的比較研究可以發(fā)現(xiàn),樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況較好,下一步的工作重點(diǎn)應(yīng)放在降低處方費(fèi)用及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥數(shù)量,使參加新農(nóng)合農(nóng)民獲得質(zhì)優(yōu)價廉的衛(wèi)生服務(wù),并促進(jìn)衛(wèi)生資源的高效利用。
促進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療合理用藥是一個系統(tǒng)工程,不僅需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理,也需要新農(nóng)合服務(wù)的需方和管理方實(shí)施有效的外部管理與監(jiān)督,改善合理用藥現(xiàn)狀需要多方面的努力。
完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理,從供方角度改善合理用藥現(xiàn)狀?;谛l(wèi)生服務(wù)信息不對稱的特征,改善供方的服務(wù)行為對促進(jìn)合理用藥具有非常重要的意義。加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)和文化氛圍培養(yǎng),幫助醫(yī)務(wù)人員樹立合理用藥的意識;通過開展合理用藥知識培訓(xùn)、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力,尤其應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機(jī)構(gòu)有所側(cè)重。研究與實(shí)踐都證實(shí)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件(PASS軟件)在減少臨床不合理用藥方面發(fā)揮了重要作用[4],可以嘗試逐步在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用PASS軟件,規(guī)范藥事服務(wù),逐漸提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的水平。此外,探索建立有效的激勵機(jī)制,如將合理用藥納入醫(yī)務(wù)人員績效考評中,與個人薪酬相聯(lián)系,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動開展合理用藥工作。
創(chuàng)造良好外部氛圍,從管方角度促進(jìn)合理用藥工作的開展,為促進(jìn)合理用藥,新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)做好以下幾方面的工作:第一,貫徹基本藥物政策。將安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬锛{入基本藥物目錄中,是保障合理用藥的重要手段[5]。通過制度約束,控制目錄外藥品費(fèi)用所占比例,促進(jìn)臨床用藥選擇基本藥物,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。第二,完善費(fèi)用控制制度。在基線調(diào)查與合理分析的基礎(chǔ)上,對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診處方費(fèi)用進(jìn)行規(guī)定,并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用藥、費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)測與分析,及時采取有效措施控制費(fèi)用的不合理增長。同時,新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)完善相應(yīng)的制度,處理好單次處方費(fèi)用與總費(fèi)用的關(guān)系,切實(shí)降低參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān),如樣本縣在考慮農(nóng)村居民實(shí)際情況的基礎(chǔ)上,將出院帶藥不超過3 d,慢性病不超過5 d改為出院帶藥不超過7 d,慢性病不超過30 d,減少農(nóng)民就診次數(shù),節(jié)省相應(yīng)的費(fèi)用。第三,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理制度,將合理用藥作為考察服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一,作為保留或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的重要依據(jù)。
培養(yǎng)參合農(nóng)民合理用藥意識,從需方角度促進(jìn)合理用藥發(fā)展,借助電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介,向參合農(nóng)民進(jìn)行合理用藥知識的宣傳,逐步培養(yǎng)農(nóng)民的合理用藥意識,使農(nóng)民能夠改正不良就醫(yī)習(xí)慣,不盲目要求使用抗菌藥物、針劑等。并鼓勵參合農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督,對出現(xiàn)的“大處方”等不合理用藥行為積極舉報(bào),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為。
[1] 魏建英,虞璧丹,楊悅.合理用藥國際指標(biāo)的調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(3):372-373.
[2] 張雪文,陳智平.新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥現(xiàn)狀分析與建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,27(12):887-889.
[3] 孫強(qiáng),閆贇,王偉等.山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品合理使用分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,8:535-537,556.
[4] 孫愛軍,徐麗婷,王娟,等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件對臨床藥師的指導(dǎo)作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(9):1251-1253.
[5] 張琳琳,李杰.國家藥物政策與合理用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(2):270-272.