鄭瑜，鄭瀅，林靜容

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣東汕頭 515041)

隨著中藥注射劑在臨床的廣泛應(yīng)用，其所引發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)及安全問題引起了社會(huì)的強(qiáng)烈關(guān)注和重視，為規(guī)范該類藥品在臨床的合理使用，2008年12月衛(wèi)生部發(fā)布了《中藥注射劑臨床使用基本原則》。我院為三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院，2009年中藥注射劑銷售金額占全院藥品銷售金額的11.4%，上報(bào)給廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告有21例，占年報(bào)告總數(shù)的18.9%。為進(jìn)一步了解我院中藥注射劑的使用情況，筆者從藥物利用、合理用藥與不良反應(yīng)三方面進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問題和探討解決的辦法，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)記錄的2009年中藥注射劑的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額等，利用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)、分析。對(duì)我院處方點(diǎn)評(píng)和不良反應(yīng)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑不合理用藥處方及醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 方法 以藥品的批準(zhǔn)文號(hào)作為中藥注射劑的界定依據(jù)。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥品金額作為計(jì)量單位進(jìn)行分析。藥品DDD值參照藥品說明書及本院實(shí)際使用情況確定。用藥頻度(DDDs)=藥品的年銷售量×規(guī)格/該藥的DDD。同一品種不同規(guī)格藥品分別計(jì)算其DDDs，將DDDs相加即為該藥總的DDDs。日用藥金額(daily drug costs，DDC)=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs，DDC代表藥品的價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的日均費(fèi)用。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/用藥總天數(shù)，此比值反映用藥金額與應(yīng)用頻度是否同步，比值接近1.0時(shí)，表明同步性良好。中藥注射劑的合理性分析依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》［1］及藥品說明書。

2 結(jié)果

2.1 各類中藥注射劑銷售金額、DDDs、DDC 我院2009年中藥注射劑包括5大類14個(gè)品種，其中腫瘤用藥8種，占總金額的90.9%，占總DDDs的57.7%;其他類別藥品6種，占總金額的9.1%，占總DDDs的42.3%。見表1。

2.2 各種中藥注射劑的銷售金額、DDDs、DDC、DUI見表2。

2.3 中藥注射劑不合理用藥類型 ①超劑量給藥，如復(fù)方苦參注射液:靜脈滴注，每次20～30mL。②混合配伍，右旋糖酐40+香丹注射液，生脈注射液+香丹注射液，參麥注射液+黃芪注射液，黃芪注射液+生脈注射液，香丹注射液+胰島素，艾迪注射液+胰島素。③溶媒選擇不當(dāng)，5%葡糖糖注射液+鴉膽子油乳注射液，0.9%氯化鈉注射液+香丹注射液，生脈注射液或參麥注射液，5%葡糖糖注射液+復(fù)方苦參注射液。④給藥途徑不當(dāng)，消癌平注射劑(供肌內(nèi)注射):5%葡糖糖注射液250mL+消癌平注射液6mL，靜脈滴注。⑤禁忌證用藥，患者化療后血小板較低，仍使用香丹注射液。⑥聯(lián)合用藥不當(dāng)，香丹注射液與抗癌藥氟尿嘧啶合用。0.9%氯化鈉注射液+艾迪注射液靜脈滴注，后直接續(xù)滴多烯磷脂酰膽堿，接液后輸液管內(nèi)出現(xiàn)黃色渾濁。

3 討論

3.1 藥物利用分析 從表1可見，我院臨床使用的中藥注射劑以腫瘤用藥為主，該類藥銷售金額、DDDs及DDC排序居各類中藥注射劑的第1位。腫瘤用藥占總金額的90.9%，占總DDDs的57.7%，均明顯高于其他類別藥品，這與我院是腫瘤專科醫(yī)院有關(guān)。腫瘤用藥的平均DDC為187.1元，是袪瘀藥DDC的15倍，說明此類藥物的價(jià)格相對(duì)較高。

由表2可見，銷售金額前3位的均是腫瘤用藥，依次是參芪扶正注射液、艾迪注射液、康萊特注射液。參芪扶正注射液同時(shí)也是DDDs排序的第1位，其DDC排序?yàn)榈?位，說明該藥在腫瘤用藥中價(jià)格適中，深受醫(yī)生的親睞，該藥具有益氣扶正的作用，主要用于氣虛證肺癌、胃癌的輔助治療，與化療合用有助于提高療效、保護(hù)血常規(guī)，可改善患者免疫功能、改善氣虛癥狀及生活質(zhì)量［2］。DDC居第1位的是康萊特注射液，該藥適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肝癌及放化療的輔助治療［2］，由于該藥日均費(fèi)用較貴，高達(dá)607.2元，因此該藥銷售金額雖居第3位，而用藥頻度僅居第9位。DUI接近或等于1的有參芪扶正注射液、鴉膽子油乳注射液、消癌平注射液、醒腦靜注射液、苦黃注射液、柴胡注射液，說明這些藥品銷售金額與用藥頻度同步性良好。DUI＜1的有艾迪注射液、康萊特注射液、康艾注射液、復(fù)方苦參注射液，均為腫瘤用藥，這些藥品的DDC在114.1～607.2元之間，價(jià)格相對(duì)較貴，因此銷售金額與用藥頻度同步性不好。DUI＞1的有參麥注射液、香丹注射液、生脈注射液、黃芪注射液，這些藥品的 DDC在5.6～34.9元之間，臨床使用頻率較高。

表1 2009年不同類別中藥注射劑銷售金額、DDDs、DDC

表2 2009年各種中藥注射劑的銷售金額、DDDs、DDC、DUI

3.2 合理用藥與不良反應(yīng)分析

3.2.1 超劑量給藥 中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦劑量給藥，特別是對(duì)于體質(zhì)虛弱的腫瘤患者、肝及腎功能障礙患者、嬰幼兒、老年人，若超劑量給藥則極易發(fā)生不良反應(yīng)，如我院已上報(bào)的4例復(fù)方苦參注射液的不良反應(yīng)，均為癌癥患者，其單次用藥劑量均為20 mL，超出說明書規(guī)定劑量(12 mL)，患者用藥后分別出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、頭暈、胸悶、惡心等不良反應(yīng)。

3.2.2 混合配伍 《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出該類藥物使用時(shí)嚴(yán)禁混合配伍。在此次調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)臨床混合配伍的現(xiàn)象非常普遍，有中藥注射劑之間的配伍，也有與西藥注射劑的配伍。中藥注射劑的成分復(fù)雜，如與其他藥物混合，會(huì)產(chǎn)生一系列的變化，包括pH改變、澄清度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等，注射給藥后可影響療效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)［3］。在我院的不良反應(yīng)報(bào)告中，也發(fā)現(xiàn)1例舌癌患者，使用右旋糖酐40與香丹混合輸注后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率加快等不良反應(yīng)。因此在處方點(diǎn)評(píng)中，特別指出了該類配伍禁忌，并強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)避免中藥注射劑混合配伍所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 溶媒選擇不當(dāng) 中藥注射劑一般均應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的要求選擇溶媒，因?yàn)檫@都是經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)的保證藥物穩(wěn)定性的最佳溶媒。如復(fù)方苦參注射液、鴉膽子油乳注射液必須用0.9%氯化鈉注射液溶解;苦黃注射液、香丹注射液、生脈注射液、參麥注射液則需用葡萄糖作溶媒而不能用0.9%氯化鈉注射液，以免發(fā)生鹽析作用，產(chǎn)生不溶性微粒，增加不良反應(yīng)。在臨床中，往往會(huì)遇到糖尿病患者或糖代謝異?；颊?，使醫(yī)生不能按照說明書選用葡萄糖作溶媒，此時(shí)建議醫(yī)生可選用木糖醇、轉(zhuǎn)化糖等不經(jīng)胰島素代謝的糖代用品。

3.2.4 給藥途徑不當(dāng) 在審方時(shí)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)生將供肌內(nèi)注射消癌平注射液(2 mL)用于靜脈滴注，及時(shí)指出并讓醫(yī)生修改醫(yī)囑。注射劑不能無根據(jù)地改變或增加輸注方式，因?yàn)樽⑸浞绞讲煌?，?duì)注射劑的質(zhì)量要求也不同［4］，如靜脈滴注劑型有不溶性微粒等方面要求，而肌內(nèi)注射劑沒有，若肌內(nèi)注射劑用于靜脈滴注可能會(huì)造成不良后果。

3.2.5 禁忌證用藥 在查病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌患者，化療后血小板降低，在此期間仍使用香丹注射液，屬禁忌證用藥，因?yàn)樵撍幘呋钛鲎饔?，有出血傾向者禁用。在臨床中使用中藥注射劑的大多是西醫(yī)醫(yī)師，由于中醫(yī)理論較為薄弱，通常關(guān)注的只是藥品的功能主治，對(duì)于注射劑的主要成分、藥性、溶媒、慎用或禁忌證不甚清楚。針對(duì)這一情況，將這方面的知識(shí)總結(jié)成表，放在醫(yī)院的網(wǎng)站上供臨床用藥參考。

3.2.6 聯(lián)合用藥不當(dāng) 在臨床治療過程中，聯(lián)合用藥非常普遍，中藥注射劑與其他藥物聯(lián)用時(shí)，還需考慮藥物的間隔時(shí)間、藥物相互作用、前后輸注的藥物間的配伍禁忌等問題。例如，香丹注射液不宜與抗癌藥環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、博來霉素等合用，因可促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移［5］。在查病歷時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)這類的聯(lián)合用藥，如1例食管癌患者，放療聯(lián)合順鉑+氟尿嘧啶(PF方案)化療，在此期間仍合用香丹注射液，因此臨床藥師建議醫(yī)生化療期間暫停該藥的使用。在臨床用藥中，還發(fā)現(xiàn)1例肝癌患者，使用艾迪注射液加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，后直接續(xù)滴注多烯磷脂酰膽堿，接液后輸液管內(nèi)出現(xiàn)黃色渾濁，查閱資料后知道多烯磷脂酰膽堿與艾迪屬配伍禁忌［5］。由于中藥注射劑成分復(fù)雜，很難判斷與其他藥物的配伍是否合理，因此建議臨床在中西藥注射劑合用時(shí)要有一定的時(shí)間間隔，若不得已需連續(xù)輸注時(shí)(特別是與化療藥物合用時(shí))，中間需用后者的空白溶媒?jīng)_洗輸液管或更換輸液管，以避免藥物間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

中藥注射劑是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法及工藝流程，從中藥或天然藥物中提取出有效成分制成的無菌制劑，有藥效迅速、劑量準(zhǔn)確等特點(diǎn)。我院使用的中藥注射劑以腫瘤用藥為主，該類品種對(duì)腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機(jī)體免疫力兩方面，主要用于惡性腫瘤手術(shù)前后及放化療的減毒增效，提高患者生活質(zhì)量［2］。但此類中藥注射劑價(jià)格相對(duì)昂貴，常作為放化療時(shí)的輔助用藥，臨床很難客觀評(píng)價(jià)其療效，限制了該類藥品的使用。中藥注射劑的安全使用，除廠家應(yīng)確保其質(zhì)量的均一和穩(wěn)定性，臨床同樣要嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理使用，才能最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生。作為臨床藥師，應(yīng)憑借在藥物信息方面的優(yōu)勢(shì)，向醫(yī)務(wù)人員宣傳中藥注射劑合理用藥的知識(shí)，通過審查醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及時(shí)指出并糾正臨床用藥中存在的問題，積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，與醫(yī)生、護(hù)士一起為促進(jìn)中藥注射劑的安全、合理使用而努力。

［1］ 衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號(hào)，2008-12-24.

［2］ 白曉菊.中藥注射劑抗腫瘤品種分析［J］.中藥藥理與臨床，2009，25(3):72-73.

［3］ 白曉菊.中藥注射劑合理用藥基本要素探討［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2009，26(10):826-831.

［4］ 韓玲.中藥注射劑合理應(yīng)用對(duì)策［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(4):345-346.

［5］ 苗明三，陳易新.常用注射劑的配伍宜忌表［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:405，418.