楊汝娟 吳德香 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科 222002

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，并有老齡化向年輕化發(fā)展的趨勢，嚴重威脅著人類的健康和生命。除肝昏迷、腦占位外，晚期腫瘤患者臨終前均處于清醒狀態(tài)。如何讓此類患者在尚存的時間內(nèi)安詳而平靜、舒適而尊嚴、無怨無憾地走到生命的終點，同時為臨終患者家屬提供全方面的身心照顧，使他們以健康的心態(tài)接受及面對現(xiàn)實，是護理該類患者時應(yīng)注意的問題，也是開展臨終關(guān)懷護理的宗旨。我院對全科護士進行臨終護理知識培訓(xùn)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨終護理知識，并將其應(yīng)用到臨床護理工作中，取得滿意效果。

1 一般資料

選擇2009年8月－2011年5月在我院住院治療的晚期腫瘤患者48例，其中男26例，女22例，年齡31～85歲，平均年齡56歲，其中肺癌20例，乳腺癌11例，食道癌11例，胃癌2例，肝癌4例。病程3～6個月，所有患者均有不同程度的多臟器轉(zhuǎn)移引起的各種不適或疼痛。

2 護理方法

2.1 對全科護士進行臨終護理知識培訓(xùn)

2.1.1 死亡教育的空白：晚期腫瘤患者面臨死亡，接受死亡，這就是死亡研究的內(nèi)容。受傳統(tǒng)的死亡觀念的影響，死亡成為人們忌諱和逃避的話題。天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷研究中心曾做過調(diào)查，對死亡排斥和不接受態(tài)度的比例高于順應(yīng)者，接受安樂死的更少，即使面臨死亡，仍有26.8%的人采取不愿接受的態(tài)度［1］。人們把死亡看成是不幸和恐懼的象征。在醫(yī)院，很多醫(yī)護人員也缺乏死亡教育的基本知識與技能，對死亡話題探討較少，面對死亡是搪塞、敷衍、轉(zhuǎn)移話題［2］。害怕死亡，不能接受死亡，必然給患者心理上帶來極大的痛苦。應(yīng)向患者講述死亡是不可避免的自然規(guī)律，而且死亡并不痛苦，醫(yī)學(xué)研究表明，在心臟停止跳動、大腦停止活動的瞬間，人的意識完全喪失，感覺不到任何痛苦，反而疾病的折磨是痛苦的，不妨把死亡看作是對這些痛苦的自然解脫方式［3］。

2.1.2 對護理人員的教育及要求：由于以往的教科書中沒有涉及臨終護理的相關(guān)內(nèi)容，這就要求護理人員通過相關(guān)資料、網(wǎng)絡(luò)、雜志、書籍等方面的學(xué)習(xí)，提高其對臨終護理的知識水平。通過學(xué)習(xí)，護士樹立了正確的生死觀，特別是能正確坦然面對死亡。要求護士要有崇高的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感和同情心，有良好的文化修養(yǎng)和素質(zhì)，嫻熟地護理技術(shù)，在患者面前說話要注意分寸、語氣、語調(diào)及舉止，要經(jīng)常與患者進行語言溝通，并自始至終表現(xiàn)出冷靜、沉穩(wěn)、大方、樂于助人的工作態(tài)度，取得患者及家屬的信任，認真履行工作，尊重患者的生命價值，做到讓臨終患者減輕痛苦，提高生命質(zhì)量。

2.2 根據(jù)實際情況，為患者創(chuàng)造最好的住院環(huán)境 臨終護理的晚期腫瘤患者病情重，陪護人員較多，往往很難遵守醫(yī)院的陪伴、探視制度。為此，科室設(shè)單間病房接待臨終患者，病室盡量家庭化，室內(nèi)配備電視，可根據(jù)患者需求選擇收看，盡量給患者家的感覺，滿足患者安全感的需要。讓患者最喜歡的人陪伴，以消除患者的寂寞和孤獨感，當(dāng)患者處于彌留之際，處于衰竭睡眠狀態(tài)時，不再對任何事感興趣，此時，應(yīng)為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，并傾聽患者的自語，給予愛的撫摸及表示，讓患者像正常人一樣，安詳?shù)囟冗^余生。

2.3 選擇適當(dāng)時機告知患者實情并給予心理疏導(dǎo) 臨終患者的死亡是醫(yī)護人員和患者家屬必須面對的問題。目前由于受傳統(tǒng)文化和知識水平的限制，許多家屬采取向患者隱瞞病情的態(tài)度。醫(yī)護人員也是根據(jù)家屬的態(tài)度決定是否告知患者本人實情。從對患者身心健康的角度上來說，不告知實情，就無法了解患者內(nèi)心的真實感受及面對死亡的態(tài)度，也就無法給予適當(dāng)?shù)闹С趾妥o理，從法律角度上來說，這樣做侵犯了患者的知情權(quán)。由于人們健康知識不斷提高，患者往往可以通過各種信息對謊言產(chǎn)生懷疑，這樣反而會加重患者的焦慮、恐懼和抑郁，給患者留下許多遺憾。有研究顯示，大部分患者希望知道自己的真實病情包括終末病情甚至死亡。在臨床工作中，本人主張告知患者實情，并在不斷地做這方面的工作，首先和患者家屬分析患者知道病情后的利害關(guān)系，然后再逐漸向患者講清實情，得到大多數(shù)患者家屬的理解和配合。

根據(jù)患者所處不同心理階段采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)家認為，當(dāng)人患絕癥，并知道自己將不久于人世時，其心理狀態(tài)可分為5個階段［4］：懷疑否認期、憤怒發(fā)泄期、妥協(xié)期或自責(zé)期、悲傷抑郁期、情感升華期（默認期）。心理狀態(tài)5個階段因人而異，可按順序，可能反復(fù)，也可能停在某一個階段，并與患者的經(jīng)濟條件、政治地位、文化修養(yǎng)、宗教信仰、職業(yè)、年齡、人生經(jīng)歷而有所差別，故要求護士應(yīng)正確認識和掌握晚期腫瘤患者的心理活動特點、個性，并根據(jù)不同的心理階段因人施護［5］。應(yīng)使患者認識到死亡是一種自然規(guī)律，是人人都必須面對的事實，這樣可以平靜、安詳、有尊嚴且不留遺憾地走完人生旅程，他的最后階段是充實的，有價值的，他的人生是完美與快樂的。

2.4 對患者家屬的心理疏導(dǎo)與心理支持 家屬在護理晚期腫瘤患者的過程中承擔(dān)著不同程度的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，甚至影響工作和生活，處于即將失去親人的悲哀中，他們的言行舉止會影響患者的情緒。護士應(yīng)同情、關(guān)心、安慰家屬，給予其方便及幫助，使他們面對現(xiàn)實，樹立正確的生死觀，讓家屬了解患者的病情、心理狀態(tài)及有關(guān)知識，理解醫(yī)護人員對患者的搶救過程和效果，并讓其參與護理計劃的制定，提供幫助與指導(dǎo)，讓家屬參與患者基礎(chǔ)護理，如按摩、喂飯、翻身、擦浴等，使其在照料親人的過程中獲得心理安慰，同時讓患者感受到親人的關(guān)懷，激發(fā)生存欲望，這樣可讓患者與親人一起渡過臨終的美好時光，形成良性互動，促進彼此的心理健康。

2.5 盡量減輕患者各種癥狀，提高生存質(zhì)量

2.5.1 控制疼痛：疼痛是一種感覺和情緒上的體驗［6］，晚期腫瘤患者60%～90%都有疼痛癥狀，持續(xù)不能緩解的疼痛，可波及患者的情緒和心理狀態(tài)，使免疫功能下降，削弱了患者求生的欲望，甚至產(chǎn)生自殺行為，護士應(yīng)同情和理解患者，并根據(jù)患者的癥狀和表現(xiàn)，尋找疼痛原因，教會患者使用非藥物的方法減輕疼痛，如：按摩、冷敷、言語暗示、轉(zhuǎn)移注意力等，待排除心理性疼痛外，可按照WHO癌癥三階梯止痛法，并根據(jù)患者情況，確定給藥方式、給藥時間，在疼痛出現(xiàn)之前給藥，最大限度的讓患者在沒有痛苦、非常舒適、安靜的狀態(tài)下離開人間。

2.5.2 合理的營養(yǎng)飲食護理：應(yīng)為患者提供高熱量、高蛋白、易消化、可口的飲食，少量多餐，避免進食過飽，口腔炎患者在進食前做口腔護理，并應(yīng)用局麻藥以減輕疼痛，對惡心、嘔吐者給予止吐劑，當(dāng)攝入量不足時可采取靜脈補充營養(yǎng)藥物，以延長患者生命。若患者處于彌留之際不再有進食欲望時，不應(yīng)強迫患者吃飯，口干時，給予濕潤，并保持口腔清潔，增加舒適感。

2.5.3 做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：注意患者的晨晚間護理，預(yù)防褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供安全舒適的臥位，如為老年人，可采取半臥位，床頭抬高30°，并將下肢抬高30°，以減輕腹腔臟器對心肺的壓迫，利于呼吸及冠狀循環(huán)，這樣既可促進休克的恢復(fù)，又可使患者感到舒適，定時翻身拍背，保持被褥、衣服干燥、舒適，以維持患者的尊嚴，嚴密觀察生命體征變化，及時給予對癥處理，并認真做好各項護理記錄，為治療提供詳細資料。

2.5.4 尸體料理：尸體料理是臨終關(guān)懷不能忽視的內(nèi)容，做好尸體料理不僅是對死者人格的尊重，也是對其家屬的心理安慰。護士應(yīng)根據(jù)患者病情適時指導(dǎo)家屬準備壽衣等，以免造成家屬慌亂。尸體料理應(yīng)征求家屬的意見，如需按民俗或者宗教辦理，應(yīng)支持理解，協(xié)助料理尸體，動作應(yīng)輕柔，表情凝重，充分體現(xiàn)對死者的敬重。對難以控制情緒的家屬，護士應(yīng)提供場所，讓其發(fā)泄心中悲痛，對年老體弱的家屬應(yīng)給予照顧，嚴密觀察，防止發(fā)生意外。

3 結(jié)果

通過對48例晚期腫瘤患者的臨終護理，護士的臨終護理水平得到了提高，樹立了正確的生死觀，克服了以前臨終護理中存在的恐懼、無奈、悲觀等負性情緒。以飽滿的熱情，用多學(xué)科知識為晚期腫瘤臨終患者提供了感動式服務(wù)，維護了患者的生命尊嚴，使患者更加舒適，安詳、平靜地度過生命的最后時光。

4 討論

4.1 臨終心理關(guān)懷 晚期腫瘤患者，護理重點從生理、精神、社會等方面，這給護士的理論知識帶來了更大的挑戰(zhàn)，要求護士知識面廣，掌握腫瘤學(xué)、社會心理學(xué)、護理心理學(xué)、道德倫理學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容，并能獨立有效地運用于臨終患者的全身心護理上。

4.2 臨終患者的人性化護理 晚期腫瘤患者是一個特殊的群體，特別需要人間的溫暖、社會的尊重、精心照料和親友的依戀，應(yīng)給患者更多人性化的關(guān)愛，使他們比較舒適的離去。通過臨終關(guān)懷護理，對一個即將離去的人進行無微不至的關(guān)懷，使臨終患者體會到人與人之間的溫情，在最后一刻看到自己的價值，使其能比較舒適的離去。達到了死者死而無憾，生者問心無愧，體現(xiàn)了醫(yī)療職業(yè)的崇高性［7］。

4.3 臨終關(guān)懷護理建立了良好的護患關(guān)系 在護理過程中，護士以一顆博愛的心和嫻熟的技術(shù)、親切的語言、良好的服務(wù)態(tài)度、人性化的關(guān)懷護理，取得了患者及其家屬的信任、理解和支持，使臨終患者積極配合治療，同時享受著生活的每一刻，坦然面對和接受死亡，最后達到安詳、舒適地度過人生最后階段。

［1］ 孟憲武.臨終關(guān)懷 〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：44－46.

［2］ 邱月花，石建華.惡性腫瘤病人護理現(xiàn)狀分析〔J〕.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，5（18）：85.

［3］ 朱向定.臨終關(guān)懷在血液病區(qū)的應(yīng)用〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，6（14）：101.

［4］ 劉翠平，顳學(xué)誠，湯良.腫瘤治療與康復(fù)問答〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：159－160.

［5］ 梁曉梅，杜新香.對晚期癌癥患者的臨終護理體會〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，30（3）：86.

［6］ 劉曉芳.晚期腫瘤患者的臨終護理〔J〕.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，4（3）：324.

［7］ 李衡梅.對晚期癌癥患者實施臨終關(guān)懷護理的研究〔J〕.國際護理學(xué)雜志，2008，27（3）：320－322.