趙愛華 解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北省保定市 071000

慢性心力衰竭是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側(cè)、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風(fēng)濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。任何年齡可發(fā)生，一般可控制癥狀，常有反復(fù)發(fā)作，有部分患者可獲痊愈?，F(xiàn)就一慢性心力衰竭病例做如下討論。

1 病例介紹

患者李某，女性，76歲，主因發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，加重伴發(fā)憋、氣短4d于2011年5月25日11：00入院。以高血壓病3級(jí)極高危、高血壓性心臟病、心律失常、心房纖顫、心功能Ⅳ級(jí)、心衰Ⅲ度收住我科，給予報(bào)病重，絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、降低心臟負(fù)荷、穩(wěn)定心律、強(qiáng)心、改善心肌供血、抗栓、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療。床旁護(hù)理查體：患者老年女性，慢性病，急性發(fā)作，查體：體溫36.0℃，脈搏130次／min，呼吸20次／min，血壓200／105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），發(fā)育正常，神志清楚，語言流利，對(duì)答正確，喘憋面容，端坐體位，查體合作。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。口唇紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺未聞及干濕性啰音，有輕度的雙下肢水腫。

2 護(hù)理措施

（1）氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)，低流量持續(xù)吸氧，一般為2～4L／min吸入。（2）體液過多：與體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)。應(yīng)控制輸液量及速度，滴速以15～30滴／min，防止輸液過多過快，記錄24h出入量，準(zhǔn)確測(cè)量體重并記錄。（3）活動(dòng)無耐力：與患者病情有關(guān)，家屬及護(hù)理人員根據(jù)患者病情適當(dāng)協(xié)助患者活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床引起肺栓塞。（4）焦慮：患者對(duì)疾病了解少，對(duì)治療效果及愈后引起焦慮，因此護(hù)士為患者講解治療方案及增加患者與疾病做斗爭(zhēng)的決心，有效緩解其焦慮心理。（5）潛在并發(fā)癥，洋地黃中毒：在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格注意洋地黃的用量，防止洋地黃中毒。（6）疾病相關(guān)知識(shí)缺乏：患者在入院之前對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)缺乏，應(yīng)消除患者緊張、焦慮心理，取得其信任配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。①預(yù)防感冒：在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當(dāng)增添衣服，患者還應(yīng)少去人群密集之處?；颊呷舭l(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。②適量活動(dòng)：做一些力所能及的體力活動(dòng)，但切忌活動(dòng)過多、過猛，更不能參加較劇烈的活動(dòng)，以免心力衰竭突然加重。③飲食宜清淡少鹽：飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的患者，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會(huì)加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。④健康的生活方式：一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于興奮波動(dòng)，同時(shí)還要保證充足的睡眠。（7）心力衰竭的健康教育：患者自身存在焦慮，對(duì)自身疾病了解不清，加之家屬對(duì)疾病情況有所隱瞞，對(duì)此，護(hù)士除了做好治療護(hù)理外，要注意多與患者家屬溝通，把相關(guān)疾病知識(shí)告知家屬，希望家屬配合醫(yī)療護(hù)理工作，多了解患者的情緒，做好心理護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，減輕焦慮。但此種病要求患者要少說話、多休息，在飲食上不宜過飽，避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物，戒煙酒，應(yīng)多吃低鹽、低熱量，高蛋白、高維生素的食物。養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘，排便切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。密切觀察患者病情，嚴(yán)密控制輸液速度，以15～30滴／min為宜。

3 討論

3.1 心力衰竭因體液過多的藥物治療（利尿劑、洋地黃）

3.1.1 利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加β阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起容量減少，可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)及腎功能不全的危險(xiǎn)，使用利尿劑時(shí)要注意記錄好出入量，提醒醫(yī)生要注意化驗(yàn)電解質(zhì)。

3.1.2 洋地黃在心力衰竭治療中應(yīng)用要點(diǎn)：地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)利尿劑、某種ACEI和β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可應(yīng)用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管β阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效，而地高辛則對(duì)靜息狀態(tài)下的心率控制有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者。地高辛常用量0.25mg／d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1次／d或隔日1次。

3.2 氣體交換受阻的原因分析 呼吸困難是左心衰竭的最早、常見的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位可減輕，同時(shí)加之水腫，加之心肌的擴(kuò)大。冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因，因此降壓、降脂、降血糖、戒煙等是有效措施，可減少心力衰竭的發(fā)生。防止進(jìn)一步的心肌損傷：AMI（急性心肌梗塞）早期溶栓、PTCA可防止缺血性心肌損傷。AMI恢復(fù)期，ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、β阻滯劑可降低再梗死或死亡危險(xiǎn)性，尤其是伴有心力衰竭者。ACEI、β阻滯劑合用有互補(bǔ)作用。AMI無心力衰竭者，阿司匹林可降低再梗死率，有利于防止心力衰竭，防止心肌損傷后的惡化。已有左心功能不全時(shí)不論有否癥狀，應(yīng)用ACEI均有防止發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)患者要絕對(duì)臥床休息，減少人員探視。