范冬梅 山東省萊州市人民醫(yī)院 261400

恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，合并癥較多，極易造成誤診。我院近3年收治20例恙蟲病散發(fā)病例，其中16例出現(xiàn)誤診，以致延誤治療?，F(xiàn)就其誤診分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女6例，年齡27～80歲。全部為農(nóng)民。發(fā)病季節(jié)在10～12月，為秋收農(nóng)忙季節(jié)，入院時發(fā)熱2～5d。本組病例呈散發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有反復(fù)畏寒、發(fā)熱，體溫最高在39～40℃；發(fā)熱時伴有頭痛、全身酸痛；8例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；6例有胸悶癥狀。

1.3 體征 （1）均有典型的焦痂：其中只有1枚者11例，2枚者5例，未見多枚病例。病變部位在前胸部7例，腹股溝5例，腋窩處2例，國窩1例，會陰部1例。（2）淋巴結(jié)腫大：本組12例有不同程度的淋巴結(jié)腫大。（3）皮疹：本組14例，為暗紅色充血性斑丘疹，主要發(fā)生于胸、腹、背部。

1.4 實驗室檢查 血白細(xì)胞4～10×109／L者12例，白細(xì)胞＞10×109／L者5例，白細(xì)胞＜4×109／L者3例，血小板＜100×109／L者5例，尿蛋白（＋－～＋＋＋）者5例，肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者8例，胸片兩肺有小片狀模糊影者5例。

1.5 誤診情況 本組誤診16例，誤診為上呼吸道感染6例，支氣管炎或肺炎2例，腦炎1例，流行性出血熱2例，血液系統(tǒng)疾病3例，肝功異常2例。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 本組被確診后，給予口服土霉素或四環(huán)素治療，2～3d體溫降至正常，體溫正常后繼續(xù)用藥5d，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功及胸片均恢復(fù)正常，治愈率達(dá)100%。

2 主要誤診原因分析

2.1 對恙蟲病缺乏認(rèn)識 （1）在非流行病區(qū)臨床醫(yī)生，特別是臨床經(jīng)驗少的醫(yī)生常因缺乏警惕性，加上對本病不了解是誤診的最主要原因；本組有明確的流行病學(xué)史，體格檢查又均發(fā)現(xiàn)有特征性的原發(fā)性焦痂和潰瘍，應(yīng)該屬于典型病例。可是初診患者的診療醫(yī)師因?qū)Ρ静〉牧餍胁W(xué)、臨床特點缺少認(rèn)識而造成誤診。（2）缺乏對并發(fā)癥的認(rèn)識：恙蟲病病情發(fā)展到一定程度后可引起多臟器損害，其病理基礎(chǔ)是恙蟲病立克次體及其所釋放毒素對人體損害的病理變化是廣泛的小血管炎，從而導(dǎo)致多臟器充血、水腫、滲出、間質(zhì)性炎癥等病理變化，表現(xiàn)為各臟器功能不同程度受損。其中肺損害最為常見，肺部局灶性血管炎及血管周圍炎，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等。本組誤診為呼吸道疾病最多，恙蟲病肺炎胸片表現(xiàn)也和普通細(xì)菌性肺炎相似，臨床醫(yī)師警惕性不高，僅僅滿足于用常見呼吸道疾病來解釋病情。恙蟲病出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、血小板減少，尿蛋白，這些表現(xiàn)與流行性出血熱極相似。恙蟲病肝損害很常見，本組8例肝損害，由此可見立克體性肝炎見于大多數(shù)病例，肝功提示ALT升高，易誤診為急性肝炎。高熱、白細(xì)胞減少、血小板減少，易誤診為血液病。臨床醫(yī)生對該病臨床表現(xiàn)不熟悉，尤其對并發(fā)癥認(rèn)識不足，加之對恙蟲病流行病學(xué)特征了解不詳，診斷思維局限，以致誤診。

2.2 臨床診斷思路狹窄，只看到局部，忽略了整體 臨床資料收集不全面，特別是體格檢查不仔細(xì)，本組16例患者身上發(fā)現(xiàn)至少一個焦痂或皮膚淺表潰瘍存在，這些焦痂多在腋窩腹股溝等較隱蔽處且無痛無癢，患者本人及醫(yī)務(wù)人員往往對這方面的檢查不重視而均未發(fā)現(xiàn)，被某些突出的癥狀和體征誤導(dǎo)，誤診為急性上呼吸道感染、血液病、肝炎等。

2.3 體格檢查不細(xì)致 恙蟲病的焦痂和潰瘍有出現(xiàn)在隱蔽部位且不痛不癢，不全面體格檢查，容易遺漏。

2.4 臨床表現(xiàn)不典型 動態(tài)觀察外斐反應(yīng)OXk抗體滴度進(jìn)行性上升有利于診斷。但一些基層醫(yī)療單位未開展外斐反應(yīng)試驗也是導(dǎo)致誤診的一個重要原因。

3 減少誤診的措施

3.1 提高對恙蟲病的認(rèn)識，首先要熟悉發(fā)病特點，提高警惕性，在本病流行季節(jié)有野外作業(yè)、露宿、草地坐臥史，具有發(fā)熱等癥狀時應(yīng)考慮本病，要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實驗室檢查以明確診斷或排除診斷。

3.2 全面細(xì)致的體格檢查，不要遺漏隱蔽部位，對于單個部位淋巴結(jié)腫大要特別注意其引流的部位有無焦痂和潰瘍。

3.3 要拓寬診斷思路。恙蟲病多器官造成損害后并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，要全面分析病情，在流行地區(qū)，特別是農(nóng)村地區(qū)急性持續(xù)高熱、多臟器損害、對一般抗生素治療無效的患者要想到恙蟲病可能。

3.4 積極尋找確診依據(jù)：（1）全面細(xì)致的體格檢查，恙蟲病焦痂與潰瘍直徑0.5～1cm，無痛無癢，有時出現(xiàn)于更為隱蔽部位如外耳道，發(fā)現(xiàn)焦痂與潰瘍對診斷具有重要的意義。當(dāng)疑及恙蟲病時應(yīng)仔細(xì)尋找，恙蟲病淋巴結(jié)腫大多出現(xiàn)于鄰近焦痂部位，伴有疼痛與壓痛，可移動，無化膿傾向，這些現(xiàn)象?？勺鳛閷ふ医桂?、潰瘍的線索，對病程1周以上的患者皮疹多已消退，也應(yīng)注意有無色素沉著，并追問病程中有無散在分布的皮疹現(xiàn)象；（2）注意完善實驗室檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，有條件的醫(yī)院應(yīng)反復(fù)抽血查外裴反應(yīng)并比較其效價變化，如有4倍以上的增高，則更有診斷價值。（3）疑及恙蟲病，尚未找到有力的客觀證據(jù)時，可用強(qiáng)力霉素進(jìn)行診斷性治療。

3.5 對高度懷疑恙蟲病患者，但找不到焦痂或潰瘍，可用四環(huán)素或土霉素試驗性治療2d。有明確的流行病史和特異性焦痂者應(yīng)及早試驗性治療，觀察治療反應(yīng)，治療3d無效則排除恙蟲病的可能。