馮 黎 中國(guó)水電五局中心醫(yī)院（廣元市利州區(qū)中醫(yī)院）腦外科，四川省廣元市 628003

車禍?zhǔn)菍?dǎo)致顱腦損傷常見原因，損傷輕時(shí)僅出現(xiàn)頭皮血腫，開裂傷，重時(shí)出現(xiàn)顱骨骨折，顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷，腦組織受損而出現(xiàn)意識(shí)障礙。顱內(nèi)血腫及腦組織損傷均可繼發(fā)腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝，出現(xiàn)瞳孔改變影響呼吸、循環(huán)功能，死亡率較高［1］。1996年8月－2010年1月間對(duì)我科收治的110例車禍致顱腦外傷病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1996年8月－2010年1月間我科接診的車禍致顱腦外傷病人110例，男89例，女21側(cè)；年齡7～70歲，其中40歲以上的27例，占24.5%；20歲以下的23例，占20.9%；20～40歲之間的60例，占54.5%；火車傷3例，汽車傷44例，摩托車傷40例，自行車傷23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 110例顱腦損傷按照72h格拉斯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，中型顱腦損傷的70例，重型顱腦損傷的40例，該組病例均有昏迷的病史。其中入院后72h內(nèi)由淺昏迷轉(zhuǎn)入深昏迷者5例，入院后意識(shí)模糊轉(zhuǎn)入深昏迷者3例；共48例患者瞳孔散大，其中有26例為一側(cè)瞳孔散大，22例為雙側(cè)瞳孔散大；53例患者出現(xiàn)偏癱癥狀，3例出現(xiàn)四肢癱；65例出現(xiàn)錐體征陽(yáng)性的表現(xiàn)；血性腦脊液耳、鼻漏13例；創(chuàng)傷性濕肺15例；上消化道出血21例；顛癇發(fā)作19例。

1.3 CT檢查 CT掃描示顱內(nèi)血腫的66例。其中硬膜外血腫21例，硬膜下血腫45例。嚴(yán)重腦挫傷的56例，原發(fā)性腦干損傷14例，顱底骨折45例，蛛網(wǎng)膜下腔出血58例，開放性顱腦損傷的16例。

1.4 顱腦外傷的特點(diǎn) 對(duì)沖傷，占75.3%，男性青壯年傷者，占61.5%，右額頸部損傷，占42.6%，合并傷發(fā)生率，占59.2%。合并上下肢骨折29例，創(chuàng)傷性血?dú)庑?0例，肝脾、胃腸內(nèi)臟傷6例，肋骨骨折8例，腎挫傷6例，鎖骨骨折6例，下頜骨骨折10例，掌骨骨折5例，鼻骨骨折3例，鼻腔貫通傷2例。

2 結(jié)果

本組病例中行手術(shù)治療73例，其中手術(shù)2次者9例，手術(shù)3次者3例，氣管切開者39例，呼吸機(jī)維持及控制呼吸者22例；保守治療37例，其中，恢復(fù)良好者20例，占54.1%，中度殘疾者6例，占16.2%，重度殘疾者2例，占5.4%，持續(xù)性植物狀態(tài)者2例，占5.4%，死亡7例，占18.9%。

3 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，許多疾病已得到有效的控制，但道路交通傷卻始終有增無減。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國(guó)汽車保有量出現(xiàn)了加速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，到2010年我國(guó)汽車保有量將繼續(xù)快速增長(zhǎng)。盡管汽車給人類社會(huì)帶來了很多便捷，但隨之而來的交通事故卻造成了巨大的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年死于道路交通事故的人數(shù)已超過120萬(wàn)；約1億家庭有成員因道路交通事故而致死、致殘。正確判斷傷者的傷情、使開放性創(chuàng)面免受再污染、減少感染，以及防止損傷進(jìn)一步加重是現(xiàn)場(chǎng)急救的首要任務(wù)［4］。

3.1 顱腦損傷的評(píng)估

3.1.1 判斷傷者有無顱腦損傷：顱腦損傷在交通事故中十分常見，一旦發(fā)生，其致死率和致殘率很高，因此不容忽視。交通事故中，某些人員可能由于驚嚇和緊張，導(dǎo)致其對(duì)外界事務(wù)反應(yīng)遲緩，但這并不表示有實(shí)質(zhì)性的顱腦損害。因此，對(duì)傷者首先應(yīng)大聲呼喚或輕推，判斷其是否清醒，有無昏迷。此時(shí)需要注意的是，在輕推傷者時(shí)，嚴(yán)禁用力搖動(dòng)傷者，防止造成二次損傷。對(duì)于清醒的傷者，應(yīng)詢問其在事故中頭部有無碰撞，有無頭痛、頭暈、短暫意識(shí)喪失等癥狀，并注意檢查傷者有無頭部的表淺損傷，如頭皮血腫、頭皮裂傷等。如果傷者出現(xiàn)上述情況，即使當(dāng)時(shí)沒有其他不適，也需將其送往醫(yī)院進(jìn)行檢查。顱腦損傷后會(huì)繼發(fā)腦水腫和出血，輕者出現(xiàn)疲勞、頭疼、頭暈、意識(shí)障礙。重者因顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。腦損傷后立即顯示神經(jīng)系統(tǒng)體征，除因意識(shí)障礙不能判斷是否存在失語(yǔ)癥、偏盲等可供定位的體征外，腦的其他部位損傷后常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征，如運(yùn)動(dòng)障礙、肢體無力或痙攣，大小便失禁，失語(yǔ)，瞳孔大小及呼吸、體溫的不正常變化，性格及行為的異常等。顱腦損傷的早期診斷應(yīng)在有條件的情況下，結(jié)合X線和顱腦CT等檢查明確診斷［5］。

3.1.2 判斷傷者有無脊柱損傷：脊柱和脊髓損傷在交通事故中致殘率很高，與其他交通事故創(chuàng)傷不同的是，大多數(shù)交通事故導(dǎo)致的人身傷害均有比較明顯的傷害暴力與身體接觸過程，脊柱損傷可能源于車輛的突然加速或減速運(yùn)動(dòng)，而對(duì)脊柱骨折傷者不正確的搬運(yùn)，很可能導(dǎo)致傷者的脊髓受損，造成傷者截癱，給傷者及其家庭造成極大的痛苦［6］。因此，對(duì)于每個(gè)傷員，在搬動(dòng)之前，必須確定其是否有脊柱損傷。如果傷者出現(xiàn)頸后、背部或腰部疼痛，棘突壓痛，均提示有可能出現(xiàn)脊柱受損。對(duì)于昏迷的傷者，現(xiàn)場(chǎng)急救和搬運(yùn)中，應(yīng)按照有脊柱損傷處理。

3.1.3 判斷有無骨折：受傷部位疼痛、壓痛、腫脹，均可懷疑有骨折，如果出現(xiàn)軸向叩擊痛（如叩擊傷者足底導(dǎo)致其大腿疼痛）則高度懷疑疼痛部位有骨折存在，如果出現(xiàn)局部畸形和異常活動(dòng)，則基本可以確定骨折的存在。

3.1.4 判斷有無胸、腹部臟器損傷：如果傷者出現(xiàn)胸部疼痛、壓痛、呼吸困難等，提示有胸部損傷存在，如果傷者出現(xiàn)皮下握雪感，提示傷者有皮下氣腫。如傷者出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛，肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，則應(yīng)懷疑傷者有相應(yīng)的臟器損傷。在傷情的判斷過程中，要求檢查者采用的方法要簡(jiǎn)單、有效，檢查手法準(zhǔn)確，輕柔，防止增加傷者的痛苦并造成二次損傷。發(fā)現(xiàn)有懷疑顱腦損傷或胸、腹部臟器損傷的傷者，應(yīng)盡快通知警方和急救中心，說明情況。

3.2 顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)搶救 腦損傷一旦被確認(rèn)，應(yīng)立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，切勿抱起震動(dòng)、人扛肩背，應(yīng)平移至安全溫暖處，立即撥打急救電話，就近送醫(yī)院搶救。如病人已昏迷，應(yīng)保持呼吸道通暢，清除口內(nèi)嘔吐物及血塊，拉出舌頭，將病人置于半俯臥位或側(cè)臥位，防止舌頭后墜阻塞呼吸道［7］。腦外傷病人須用干凈敷料包扎止血，如有腦組織滲出，可用清潔碗具蓋上后包扎，避免將滲出物送回顱內(nèi)。腦部外傷后切勿用水沖洗頭部，如有心跳停搏可行胸外心臟按壓。總之，應(yīng)當(dāng)就地組織搶救，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，最好在有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)的情況下安全運(yùn)送。

3.3 顱腦損傷的護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理：（1）保持呼吸道通暢：進(jìn)行有效的呼吸，盡快清除口鼻分泌物或異物，深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，放口咽通氣管，吸氧，準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)等。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：早期可采取腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后，逐漸恢復(fù)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）褥瘡的護(hù)理：要定時(shí)為病人翻身，在尾骶部和其他骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的病人，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。（2）潛在并發(fā)癥：因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜、咳嗽反射消失、下呼吸道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等肺部感染并發(fā)癥；對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部，泌尿系感染；昏迷或長(zhǎng)期臥床病人，由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)直而失去正常功能，所以應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止肌肉萎縮等。

［1］ 陳通會(huì).急診神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：31.

［2］ 李花平，俞燕生.亞低溫治療重型腦損傷的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，24（8）：37－38.

［3］ 陳華輝.神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥及其處理〔M〕.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008：31－45.

［4］ 陸殿霞.46例顱腦外傷術(shù)后持續(xù)昏迷病人的護(hù)理〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，20（2）：54－55.

［5］ 秦忠陽(yáng).重型顱腦損傷救治體會(huì)〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，14（8）：96.

［6］ 呂光麗.早期康復(fù)治療對(duì)重型顱腦損傷病人的臨床意義〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，15（5）：403－404.

［7］ 顧海波，厲彥卓，姜雷，等.重型顱腦損傷139例救治策略〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，47（10）：65.