朱巖巖，楊 青

徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師的職能已逐漸從藥品供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥師逐漸參與到臨床治療團(tuán)隊(duì)中，在制定給藥方案時(shí)提出意見(jiàn)，糾正錯(cuò)誤的、不合理的用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，從而提高臨床用藥的合理性，更好地為患者服務(wù)。現(xiàn)將筆者參與ICU藥學(xué)服務(wù)的幾個(gè)案例予以總結(jié)，供同行參考。

1 利用藥劑學(xué)知識(shí)指導(dǎo)醫(yī)生合理選擇藥物

例1，患者，男，39歲，因“突發(fā)昏迷4天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，口吐白沫，外院急查頭顱CT示“腦干出血，腦底池積血”，住院行“鉆顱側(cè)腦室置管外引流術(shù)”，術(shù)后引流通暢，但患者一直昏迷，肢體反應(yīng)差，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU。入院予脫水、止血、抗感染，維持水、電解質(zhì)平衡藥物，并予降壓藥控制血壓。呼吸機(jī)輔助通氣。入院3天，血壓一直控制不穩(wěn)定，藥師發(fā)現(xiàn)患者使用硝苯地平緩釋片降血壓，昏迷患者口服藥物用研缽碾碎后給藥；藥師向醫(yī)生介紹，緩控釋制劑一般不宜掰開(kāi)或嚼碎服用，以免破壞劑型，失去其緩控釋作用。緩控釋制劑能否掰開(kāi)吃，關(guān)鍵看其所采用的釋藥技術(shù)路線和釋藥原理[1]，如采用膜包衣技術(shù)、滲透泵技術(shù)、多層片技術(shù)做成的緩釋或控釋片，大多不能掰開(kāi)使用；而采用骨架技術(shù)、膠囊小丸技術(shù)或小丸壓片技術(shù)制成的緩控釋片，則可掰開(kāi)使用。將硝苯地平緩釋片碾碎給藥，相當(dāng)于一次給予20 mg硝苯地平普通片，一次給藥劑量較大，而其作用維持時(shí)間則不能達(dá)到緩釋片所應(yīng)達(dá)到的時(shí)間。醫(yī)生立即更改醫(yī)囑為硝苯地平普通片10 mg，q8 h，此后，患者血壓一直較為平穩(wěn)。藥師又將本院所有緩控釋制劑哪些可以掰開(kāi)服用，哪些不可以掰開(kāi)服用匯總于一張表中，在早交班時(shí)向醫(yī)生作簡(jiǎn)單介紹，同時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，即使可以掰開(kāi)服用的緩控釋制劑對(duì)ICU鼻飼的患者也不適用。此后ICU再未出現(xiàn)給患者鼻飼緩控釋制劑的情況。

例 2，患者，女，44歲，因“突發(fā)頭痛 3小時(shí)余”入院。急診CT示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。予降顱壓、控制血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預(yù)防感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用后，患者清醒，體溫正常，生命體征穩(wěn)定。入院16天后，患者突發(fā)癲癇，雙眼上翻，呼吸急促，口吐白沫，心率110次/分，呼吸32次/分，氧飽和度95%。立即將患者放平，保護(hù)呼吸道通暢，予地西泮10 mg，肌注，用藥后病情平穩(wěn)，1小時(shí)后患者再次癲癇發(fā)作，予地西泮100 mg加入生理鹽水500 mL中靜滴，加藥時(shí)藥液輕微混濁，藥師建議改為地西泮100 mg緩慢泵入，抽搐很快停止。用藥分析：地西泮為難溶性藥物，為增加其溶解度，地西泮注射液中含有40%丙二醇、10%乙醇助溶。地西泮注射液與其他任何輸液配伍，由于溶媒組成改變，使地西泮溶解度降低而易析出地西泮結(jié)晶，產(chǎn)生白色渾濁或沉淀及肉眼看不到的微粒，嚴(yán)重影響用藥安全[2]。靜脈滴注過(guò)程中不溶性微粒易引起輸液反應(yīng)，如寒顫、高熱、子癇、驚厥等。靜脈微量泵入時(shí)，可調(diào)節(jié)流速，不可稀釋。禁止從莫菲管中加入地西泮。

2 利用藥動(dòng)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥

患者，男，84歲，因“咳痰、喘4個(gè)月，加重半天”入院，診斷為“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”，予止咳、化痰、平喘、免疫增強(qiáng)劑、抗感染藥物應(yīng)用后，患者體溫恢復(fù)正常，血象不高，但尿素氮17.86mmol·L-1，肌酐214 μmol·L-1?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)夜間躁動(dòng)不安，給予咪噠唑侖5 mg，im，不僅不能安定下來(lái)，反而更加煩躁。第二天查房時(shí)，醫(yī)生從患者的病情發(fā)展分析未能找出原因，藥師認(rèn)為患者躁動(dòng)不安可能是茶堿的不良反應(yīng)。 因患者使用環(huán)丙沙星0.4g，qd，聯(lián)合氨茶堿0.2g，bid，抗炎平喘已7天，故建議停用環(huán)丙沙星和茶堿。停藥2天后患者安靜臥床，未再出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床上喹諾酮類藥物和茶堿聯(lián)合使用的情況很多，藥師趁機(jī)向醫(yī)生介紹了兩者的相互作用。喹諾酮類抗菌藥與茶堿聯(lián)用，可抑制茶堿的代謝，機(jī)制是喹諾酮類抗菌藥抑制肝藥酶系統(tǒng)中的細(xì)胞色素P-450的同功酶，從而使茶堿的代謝減少[3]。有研究表明，依諾沙星與茶堿合用時(shí)能減少茶堿消除率的40%～75%,而環(huán)丙沙星和培氟沙星則減少20%～30%。本例患者尿素氮和肌酐均較高，藥物通過(guò)腎臟的清除會(huì)減少，更易造成藥物蓄積，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。

3 利用藥物不良反應(yīng)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥

例1 男，71歲，因“突發(fā)昏迷4 h入院”，臨床診斷為“左基底節(jié)出血破入腦室、高血壓Ⅳ期、慢性腎衰、尿毒癥”，已在ICU住院3個(gè)多月?；颊呓?jīng)鉆顱血腫引流、顱內(nèi)減壓、腹膜透析、抗感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境治療后，仍昏迷，但生命體征平穩(wěn)。后脫去呼吸機(jī)，停用抗生素，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，肢體康復(fù)等治療，但患者發(fā)生凝血功能較差，醫(yī)生分析也未能從疾病發(fā)展中找出原因。因患者出現(xiàn)過(guò)一次消化道出血，這次凝血功能差，很擔(dān)心患者再次出血。藥師查房結(jié)束后仔細(xì)查閱患者的用藥與凝血功能變化的關(guān)系，試圖從藥物不良反應(yīng)方面找出原因，以便為醫(yī)生治療提供參考。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者14天前使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，q12 h，連用 10天，于 4天前停藥，用藥前凝血功能正常，用藥第9天復(fù)查凝血功能已出現(xiàn)異常，并進(jìn)行性加重。藥師分析認(rèn)為，長(zhǎng)期使用頭孢哌酮可能導(dǎo)致腸道內(nèi)合成維生素K的細(xì)菌受到抑制，從而導(dǎo)致維生素K缺乏[4]。而維生素K缺乏時(shí)可引起維生素K依賴性的凝血因子（包括凝血酶原Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白 C、蛋白 S）的谷氨酸不能 γ-羧基化，從而成為異常的、不能參與凝血反應(yīng)的因子，出現(xiàn)維生素K缺乏性出血。藥師建議給患者補(bǔ)充維生素K110 mg，q8 h，建議被接受并記錄病程錄中，6天后，患者凝血功能恢復(fù)正常。之后，要求凡是使用頭孢哌酮的患者，都同時(shí)補(bǔ)充維生素K1，以防出現(xiàn)維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。

例2 女，72歲，因“突發(fā)意識(shí)不清2 h”入院，頭顱CT示“腦出血”，已住院2個(gè)多月，目前患者昏迷，肺部感染，予維持水、電解質(zhì)平衡藥物，保護(hù)胃黏膜、胃動(dòng)力藥，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物?？股厥褂妹懒_培南1.0 g，q8 h，聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星 0.4 g，qd。 換用左氧氟沙星第一天，患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。第二天查房，醫(yī)生分析認(rèn)為患者長(zhǎng)期臥床，胃動(dòng)力差，可能為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TPF（能全力）貯留，決定停用。藥師詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士得知，嘔吐發(fā)生在滴注左氧氟沙星之后，認(rèn)為可能是左氧氟沙星的胃腸道反應(yīng)引起的嘔吐。因患者尿素氮 49.19 mmol·L-1， 肌酐 347.4 μmol·L-1，建議將左氧氟沙星減半量且緩慢滴注。建議被醫(yī)師接受并記錄病程錄中。當(dāng)天用藥患者未出現(xiàn)嘔吐，但第二天患者出現(xiàn)腹瀉，一日7次，色黃、稀，量約700 mL。因該患者半月前腹瀉治療了1周才好轉(zhuǎn)，再次腹瀉，醫(yī)生很擔(dān)心。根據(jù)患者用藥一次即嘔吐，藥師分析本次腹瀉可能也是左氧氟沙星的胃腸道反應(yīng)，這位患者可能對(duì)左氧氟沙星很敏感，故胃腸道反應(yīng)較重，建議立即停用左氧氟沙星。停藥第二天患者腹瀉停止，經(jīng)一系列對(duì)癥支持治療及抗生素減量應(yīng)用，患者尿素氮、肌酐恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)入普通病房。

4 結(jié) 語(yǔ)

ICU患者病情嚴(yán)重，用藥也較復(fù)雜，要想成功開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)必須做好充分的思想準(zhǔn)備，并具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)。藥師該發(fā)言的時(shí)候，主動(dòng)大膽發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和觀點(diǎn)，只要是對(duì)患者治療有益的建議，臨床醫(yī)生是非常歡迎的。很多藥師下臨床之初，害怕自己的臨床知識(shí)欠缺，而信心不足。筆者的醫(yī)學(xué)知識(shí)也很缺乏，但每天臨床醫(yī)生的查房就象上一堂醫(yī)學(xué)課，從中可以學(xué)到很多知識(shí)。醫(yī)生需要的并不是藥師懂多少醫(yī)學(xué)知識(shí)，而是藥學(xué)知識(shí)在臨床的辯證應(yīng)用，這樣才能做到知識(shí)互補(bǔ)，更好地促進(jìn)合理用藥，更好地為患者服務(wù)。

[1] 崔福德.藥劑學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 趙志剛，高海春，王愛(ài)國(guó).注射劑的臨床安全與合理應(yīng)用[M].第1版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008.

[3] 陸文銓，朱才娟.喹諾酮類藥物與其它藥物的相互作用及其機(jī)理[J]. 解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，1999，15（4）：32-34.

[4] 王 娜，孟凡義，孫 競(jìng)，等.維生素K依賴性凝血因子缺乏癥 1 例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（15）：2704.