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        口腔頜面外科608例經(jīng)鼻腔氣管插管方法的臨床分析

        2011-12-03 07:30:18佘廷志

        李 科,尹 力,佘廷志

        (遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科,貴州遵義563000)

        口腔頜面外科手術(shù)中,因手術(shù)部位的特殊性常需經(jīng)鼻腔氣管插管。我科在2005年1月至2006年3月共行清醒鼻插管221例,但清醒插管時患者常難以耐受插管刺激而不配合操作,插管難度大,插管并發(fā)癥亦較多;為了提高鼻腔插管的成功率,減輕患者痛苦,我科自2006年4月份改進使用全麻快速誘導(dǎo)行鼻腔插管387例,現(xiàn)將兩種方法的優(yōu)缺點總結(jié)如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 A組清醒插管組患者221例,8~72歲,男性128例,女性93例,ASA心功能Ⅰ~Ⅱ級;其中下頜骨骨折82例、顴骨骨折48例、面部多發(fā)骨折49例、顳下頜關(guān)節(jié)強直13例、口腔頜面部腫瘤29例。B組全麻誘導(dǎo)插管組患者387例,6~75歲,男206例,女181例,ASA心功能Ⅰ~Ⅱ級:其中下頜骨骨折138例、顴骨骨折84例、面部多發(fā)骨折93例、顳下頜關(guān)節(jié)強直20例、口腔頜面部腫瘤52例。

        1.2 方法 A組患者:鼻腔內(nèi)滴入3%麻黃堿和1%丁卡因,以收縮鼻腔黏膜血管及施行表面麻醉?;A(chǔ)麻醉:芬太尼2ug/kg。局部麻醉:口腔噴射1%丁卡因1~2mL至聲門口,環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因2mL。麻醉生效后,選擇一側(cè)鼻孔插入適宜型號的導(dǎo)管,一般較經(jīng)口氣管插管小0.5號。張口度大于3cm者可應(yīng)用喉鏡在明視下插管。采用盲探法插管者,在保持自主呼吸的情況下,通過呼吸氣流聲和調(diào)節(jié)頭頸位來判斷導(dǎo)管位置,氣流聲最強吸氣相時插入氣管導(dǎo)管。監(jiān)測項目:HR、BP、SPO2,并觀察插管前、插管時及插管后5min上述各項指標(biāo)變化。記錄插管所需時間、插管的成功率以及有無插管并發(fā)癥的發(fā)生。

        B組患者:插管前用3%麻黃堿和石蠟油滴鼻,以收縮鼻腔黏膜、潤滑鼻腔,選用一次性專用鼻插管導(dǎo)管,并用熱水浸泡導(dǎo)管前端使其軟化。全麻快速誘導(dǎo):芬太尼2ug/kg、氟哌利多0.1mg/kg、異丙酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.1mg/kg或羅庫溴銨1mg/kg或琥珀膽堿1~2mg/kg,依次靜脈推注。鼻腔插管:面罩加壓給氧,待患者意識消失、肌肉松弛、自主呼吸消失、血氧飽和度(SPO2)達(dá)99%以上時行鼻腔插管。用石蠟油或利多卡因膏劑潤滑導(dǎo)管前端,根據(jù)手術(shù)要求選擇一側(cè)鼻孔插管。如張口明顯受限者,采用盲探法插管,輕柔將導(dǎo)管送至咽腔后,操作者用左手輕撫于患者喉頸部,右手輕柔送管。以左手感受氣管導(dǎo)管在咽喉部的大概位置,并根據(jù)導(dǎo)管位置左右推動喉結(jié)、調(diào)節(jié)頭頸位(屈、伸、左右偏斜),當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)并通過聲門時,撫于喉結(jié)部的左手有明顯的滑過感。張口度正常者可用喉鏡、插管鉗在明視下順利插入氣管導(dǎo)管。當(dāng)插入導(dǎo)管后迅速監(jiān)測呼吸末二氧化碳(ETCO2),以明確導(dǎo)管是否插入氣管。如失敗應(yīng)立刻退出導(dǎo)管,吸凈鼻、咽腔痰血,加壓面罩給氧,待SPO2達(dá)99%以上,再次插管。一次插管時間最多不能超過3min,SPO2不低于90%。

        2 結(jié)果

        兩組患者在性別、年齡、體重方面均無顯著性差異。

        2.1 兩組患者插管成功率的比較 A組插管成功率為76.5%,B組插管成功率99.5%,明顯高于A組。見表1。A組發(fā)生喉痙攣15例、嘔吐22例、嚴(yán)重喉頭水腫11例、鼻腔出血較多者19例,插管失敗行氣管切開術(shù)者32例,推遲手術(shù)者20例。B組無喉痙攣、嘔吐、喉頭水腫發(fā)生,鼻腔出血較多者9例,插管失敗行氣管切開術(shù)者2例。

        表1 兩組患者插管成功率的比較Table1 The intubation achievementratio of 2group patients

        2.2 兩組患者心率的變化 A組患者插管時及插管后5min心率較插管前明顯增加(<0.05);B 組 患者插管時心率較插管前略增高,但無顯著性差異(>0.05),插管后5min與插管前心率比較亦無明顯變化(>0.05)。見表 2 。

        表2 兩組患者心率的變化(次/min)Table2 The heart rate change of 2group patients

        2.3 兩組患者血氧飽和度的變化 A組患者插管時血氧飽和度較插管前明顯降低(<0.05);插管后5min血氧飽和度與插管前已無明顯差異(>0.05);B組患者插管時與插管后五分鐘血氧飽和度較插管前無明顯差異(>0.05)。見表 3 。

        表3 兩組患者血氧飽和度的變化Table3 The SPO2 change of 2group patients

        2.4 兩組患者血壓的變化 A 組患者插管時及插管后5min血壓較插管前明顯增高(<0.05);B 組 患者插管時與插管后5min血壓較插管前無明顯差異(>0.05)。見表 4 。

        表4 兩組患者血壓的變化 (mmHg)Table4 The mean arterial pressure change of 2group patients

        2.5 兩組患者氣管插管的時間 B 組患者插管時間較A組明顯縮短(<0.05)。見表 5 。

        表5 兩組患者插管時間的比較 (min)Table5 The operation time of 2group patients

        3 討論

        經(jīng)鼻腔氣管插管是口腔頜面外科常用的氣管插管方法,常用于面部骨折,顳下頜關(guān)節(jié)強直,口腔腫瘤以及一些需要在口腔內(nèi)進行操作的手術(shù)患者[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腔氣管插管方法,不使用肌松劑,保留患者的自主呼吸,在清醒或基礎(chǔ)麻醉下根據(jù)患者的自主呼吸氣流聲進行盲探插管,這種插管方法成功的關(guān)鍵在于完善的表面麻醉及患者較好的配合。然而在實際的臨床工作中,表面麻醉常達(dá)不到十分確切的效果,部分患者因疼痛、恐懼,頭部及肢體躁動,不配合插管操作,如為小兒患者更是難以配合,從而增加了插管操作的難度。在清醒插管過程中,插管刺激易引起患者惡心,嘔吐,當(dāng)氣管導(dǎo)管進入咽腔,接近聲門的瞬間患者常發(fā)生劇烈的嗆咳、吞咽、聲門緊閉,使導(dǎo)管更容易滑入食管,導(dǎo)致插管的成功率大大降低;多數(shù)患者需要反復(fù)多次插管,引起鼻腔出血、分泌物增多,使處于基礎(chǔ)麻醉下的患者更容易發(fā)生嘔吐、誤吸而增大了插管的風(fēng)險;反復(fù)插管刺激也增加了喉痙攣,喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。如為高血壓患者,插管的強烈刺激易引起劇烈的循環(huán)波動,甚至引發(fā)心腦血管意外。臨床上為了減輕患者的插管應(yīng)激反應(yīng)常在插管過程中加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,而此類藥物對于小兒、老年患者,或呼吸系統(tǒng)存在疾病的患者,易引起嚴(yán)重的呼吸抑制,導(dǎo)致患者缺氧,使得插管過程顯得十分被動。

        在口腔頜面外科手術(shù)中,大部分患者需行鼻腔插管是為了滿足手術(shù)操作,如腫瘤、骨折手術(shù)等,而并非患者張口受限。大部分患者術(shù)前張口受限多因懼痛,肌肉緊張所致,此類患者在全麻快速誘導(dǎo),肌肉松弛后,張口度多可恢復(fù)正常,可直接借助喉鏡在明視下行鼻腔插管。若行清醒氣管插管,當(dāng)喉鏡置入口腔抵達(dá)舌根部時,患者多難以耐受,更是難以挑起會厭暴露聲門,無法進行明視下插管,只能改為操作難度較大、成功率較低的盲探插管。為了提高經(jīng)鼻腔插管的成功率,我科改進使用了全麻快速誘導(dǎo),待肌肉松弛后,在喉鏡明視下行鼻腔插管,避免了嗆咳、嘔吐、喉痙攣、肢體躁動的發(fā)生,大大降低了鼻腔插管操作的難度,縮短了插管時間,減少了誤吸、返流、心腦血管意外的發(fā)生,在一定意義上增加了經(jīng)鼻腔插管的安全性。

        對于張口受限如顳下頜關(guān)節(jié)強直患者,也可采用全麻快速誘導(dǎo)法行盲探鼻插管,其成功率亦遠(yuǎn)高于清醒插管,但在快速誘導(dǎo)時應(yīng)使用短效肌松藥,并做好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開準(zhǔn)備。插管前患者應(yīng)充分吸氧、去氮,避免患者在插管操作所需時間內(nèi)發(fā)生缺氧;患者吸入純氧3min,機體處于高度氧飽和狀態(tài),動脈血氧飽和度可在10min內(nèi)保持100%[2]。在行盲探鼻插管的過程中應(yīng)注意:頭頸位的設(shè)定要盡量使咽軸與喉軸成一條直線,插管時左手放在患者喉頸部細(xì)心體會導(dǎo)管與聲門的位置,判斷導(dǎo)管是否誤入左右梨狀窩、是否位于會厭上等,調(diào)整頭頸部或喉頭位置,盡量使導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門并與聲門口在同一水平線上[3]。當(dāng)插入導(dǎo)管后應(yīng)接上呼吸末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)側(cè)儀,明確導(dǎo)管是否在氣管內(nèi);如導(dǎo)管誤入食管,應(yīng)立刻退出導(dǎo)管,吸凈鼻、咽腔痰血,加壓面罩給氧,待SPO2達(dá)99%以上,再次插管。一次插管時間最多不能超過3min、SPO2不能低于90%。雙管法可提高盲探鼻插管的成功率,主要適用于氣管導(dǎo)管反復(fù)進入食道的患者,操作方法是先將氣管導(dǎo)管直接插入食管,對套囊充氣,再由另一側(cè)鼻腔插入小一號的導(dǎo)管,因食管被堵住,導(dǎo)管大多能順利插入氣管[4,5]。應(yīng)用氣管導(dǎo)管套囊充氣法也可以提高盲探插管的成功率,文獻報道此法成功率高達(dá)95%[6]。光棒引導(dǎo)或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管也是比較可靠的插管方法[7]。資料中,在全麻快速誘導(dǎo)下18例完全張口受限的患者均在2min內(nèi)完成盲探鼻插管,其中6例患者采用雙管法插管成功;2例盲探鼻插管失敗,均為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直的患者,第一次插管導(dǎo)管反復(fù)進入食道,第二次采用雙管法仍未成功,插管耗時約3min后放棄插管,靜脈注射地塞米松10mg,面罩加壓給氧待自主呼吸恢復(fù)后行氣管切開術(shù)。術(shù)后患者除述咽部疼痛以外并無其它并發(fā)癥。在困難插管患者行快速誘導(dǎo)盲探鼻插管時,應(yīng)盡量由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作,在操作過程中動作要輕柔,避免暴力、盲目濫插。只要動作準(zhǔn)確,冷靜沉著,大多盲探鼻插管能順利完成,但仍需備好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等器械,隨時做好出現(xiàn)意外情況的搶救準(zhǔn)備。

        全麻快速誘導(dǎo)下行經(jīng)鼻腔插管大大提高了鼻插管的成功率,減少了因強烈的插管刺激引起的各種并發(fā)癥,減輕了患者氣管插管過程中的痛苦,插管過程安全,迅速,只要操作得當(dāng),準(zhǔn)備充分,不失為口腔頜面外科值得推廣的一種經(jīng)鼻腔插管方法。

        [1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:910.

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        [3] 徐禮鮮,盧玲玲,張國良.經(jīng)鼻盲探插管在頜面手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J],華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1998 16(3):244-246.

        [4] 張朝琪,劉峰.對清醒病人兩種經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,1997,17(6):349.

        [5] 宋德富.應(yīng)用經(jīng)鼻氣管插管解決臨床困難插管的研究.[J]中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(11):71-72.

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