李 科，尹 力，佘廷志

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州遵義563000）

口腔頜面外科手術(shù)中，因手術(shù)部位的特殊性常需經(jīng)鼻腔氣管插管。我科在2005年1月至2006年3月共行清醒鼻插管221例，但清醒插管時患者常難以耐受插管刺激而不配合操作，插管難度大，插管并發(fā)癥亦較多；為了提高鼻腔插管的成功率，減輕患者痛苦，我科自2006年4月份改進使用全麻快速誘導(dǎo)行鼻腔插管387例，現(xiàn)將兩種方法的優(yōu)缺點總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組清醒插管組患者221例，8~72歲，男性128例，女性93例，ASA心功能Ⅰ~Ⅱ級；其中下頜骨骨折82例、顴骨骨折48例、面部多發(fā)骨折49例、顳下頜關(guān)節(jié)強直13例、口腔頜面部腫瘤29例。B組全麻誘導(dǎo)插管組患者387例，6~75歲，男206例，女181例，ASA心功能Ⅰ~Ⅱ級：其中下頜骨骨折138例、顴骨骨折84例、面部多發(fā)骨折93例、顳下頜關(guān)節(jié)強直20例、口腔頜面部腫瘤52例。

1.2 方法 A組患者：鼻腔內(nèi)滴入3%麻黃堿和1%丁卡因，以收縮鼻腔黏膜血管及施行表面麻醉?；A(chǔ)麻醉：芬太尼2ug/kg。局部麻醉：口腔噴射1%丁卡因1~2mL至聲門口，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因2mL。麻醉生效后，選擇一側(cè)鼻孔插入適宜型號的導(dǎo)管，一般較經(jīng)口氣管插管小0.5號。張口度大于3cm者可應(yīng)用喉鏡在明視下插管。采用盲探法插管者，在保持自主呼吸的情況下，通過呼吸氣流聲和調(diào)節(jié)頭頸位來判斷導(dǎo)管位置，氣流聲最強吸氣相時插入氣管導(dǎo)管。監(jiān)測項目：HR、BP、SPO2，并觀察插管前、插管時及插管后5min上述各項指標(biāo)變化。記錄插管所需時間、插管的成功率以及有無插管并發(fā)癥的發(fā)生。

B組患者：插管前用3%麻黃堿和石蠟油滴鼻，以收縮鼻腔黏膜、潤滑鼻腔，選用一次性專用鼻插管導(dǎo)管，并用熱水浸泡導(dǎo)管前端使其軟化。全麻快速誘導(dǎo)：芬太尼2ug/kg、氟哌利多0.1mg/kg、異丙酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.1mg/kg或羅庫溴銨1mg/kg或琥珀膽堿1~2mg/kg，依次靜脈推注。鼻腔插管：面罩加壓給氧，待患者意識消失、肌肉松弛、自主呼吸消失、血氧飽和度(SPO2)達(dá)99%以上時行鼻腔插管。用石蠟油或利多卡因膏劑潤滑導(dǎo)管前端，根據(jù)手術(shù)要求選擇一側(cè)鼻孔插管。如張口明顯受限者，采用盲探法插管，輕柔將導(dǎo)管送至咽腔后，操作者用左手輕撫于患者喉頸部，右手輕柔送管。以左手感受氣管導(dǎo)管在咽喉部的大概位置，并根據(jù)導(dǎo)管位置左右推動喉結(jié)、調(diào)節(jié)頭頸位（屈、伸、左右偏斜），當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)并通過聲門時，撫于喉結(jié)部的左手有明顯的滑過感。張口度正常者可用喉鏡、插管鉗在明視下順利插入氣管導(dǎo)管。當(dāng)插入導(dǎo)管后迅速監(jiān)測呼吸末二氧化碳(ETCO2)，以明確導(dǎo)管是否插入氣管。如失敗應(yīng)立刻退出導(dǎo)管，吸凈鼻、咽腔痰血，加壓面罩給氧，待SPO2達(dá)99%以上，再次插管。一次插管時間最多不能超過3min，SPO2不低于90%。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、體重方面均無顯著性差異。

2.1 兩組患者插管成功率的比較 A組插管成功率為76.5%,B組插管成功率99.5%，明顯高于A組。見表1。A組發(fā)生喉痙攣15例、嘔吐22例、嚴(yán)重喉頭水腫11例、鼻腔出血較多者19例，插管失敗行氣管切開術(shù)者32例，推遲手術(shù)者20例。B組無喉痙攣、嘔吐、喉頭水腫發(fā)生，鼻腔出血較多者9例，插管失敗行氣管切開術(shù)者2例。

表1 兩組患者插管成功率的比較Table1 The intubation achievementratio of 2group patients

2.2 兩組患者心率的變化 A組患者插管時及插管后5min心率較插管前明顯增加（<0.05）；B 組 患者插管時心率較插管前略增高，但無顯著性差異（>0.05），插管后5min與插管前心率比較亦無明顯變化（>0.05）。見表 2 。

表2 兩組患者心率的變化（次/min)Table2 The heart rate change of 2group patients

2.3 兩組患者血氧飽和度的變化 A組患者插管時血氧飽和度較插管前明顯降低（<0.05）；插管后5min血氧飽和度與插管前已無明顯差異（>0.05）；B組患者插管時與插管后五分鐘血氧飽和度較插管前無明顯差異（>0.05）。見表 3 。

表3 兩組患者血氧飽和度的變化Table3 The SPO2 change of 2group patients

2.4 兩組患者血壓的變化 A 組患者插管時及插管后5min血壓較插管前明顯增高（<0.05）；B 組 患者插管時與插管后5min血壓較插管前無明顯差異（>0.05）。見表 4 。

表4 兩組患者血壓的變化 (mmHg)Table4 The mean arterial pressure change of 2group patients

2.5 兩組患者氣管插管的時間 B 組患者插管時間較A組明顯縮短（<0.05）。見表 5 。

表5 兩組患者插管時間的比較 (min)Table5 The operation time of 2group patients

3 討論

經(jīng)鼻腔氣管插管是口腔頜面外科常用的氣管插管方法，常用于面部骨折，顳下頜關(guān)節(jié)強直，口腔腫瘤以及一些需要在口腔內(nèi)進行操作的手術(shù)患者[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腔氣管插管方法，不使用肌松劑，保留患者的自主呼吸，在清醒或基礎(chǔ)麻醉下根據(jù)患者的自主呼吸氣流聲進行盲探插管，這種插管方法成功的關(guān)鍵在于完善的表面麻醉及患者較好的配合。然而在實際的臨床工作中，表面麻醉常達(dá)不到十分確切的效果，部分患者因疼痛、恐懼，頭部及肢體躁動，不配合插管操作，如為小兒患者更是難以配合，從而增加了插管操作的難度。在清醒插管過程中，插管刺激易引起患者惡心，嘔吐，當(dāng)氣管導(dǎo)管進入咽腔，接近聲門的瞬間患者常發(fā)生劇烈的嗆咳、吞咽、聲門緊閉，使導(dǎo)管更容易滑入食管，導(dǎo)致插管的成功率大大降低；多數(shù)患者需要反復(fù)多次插管，引起鼻腔出血、分泌物增多，使處于基礎(chǔ)麻醉下的患者更容易發(fā)生嘔吐、誤吸而增大了插管的風(fēng)險；反復(fù)插管刺激也增加了喉痙攣，喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。如為高血壓患者，插管的強烈刺激易引起劇烈的循環(huán)波動，甚至引發(fā)心腦血管意外。臨床上為了減輕患者的插管應(yīng)激反應(yīng)常在插管過程中加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，而此類藥物對于小兒、老年患者，或呼吸系統(tǒng)存在疾病的患者，易引起嚴(yán)重的呼吸抑制，導(dǎo)致患者缺氧，使得插管過程顯得十分被動。

在口腔頜面外科手術(shù)中，大部分患者需行鼻腔插管是為了滿足手術(shù)操作，如腫瘤、骨折手術(shù)等，而并非患者張口受限。大部分患者術(shù)前張口受限多因懼痛，肌肉緊張所致，此類患者在全麻快速誘導(dǎo)，肌肉松弛后，張口度多可恢復(fù)正常，可直接借助喉鏡在明視下行鼻腔插管。若行清醒氣管插管，當(dāng)喉鏡置入口腔抵達(dá)舌根部時，患者多難以耐受，更是難以挑起會厭暴露聲門，無法進行明視下插管，只能改為操作難度較大、成功率較低的盲探插管。為了提高經(jīng)鼻腔插管的成功率，我科改進使用了全麻快速誘導(dǎo)，待肌肉松弛后，在喉鏡明視下行鼻腔插管，避免了嗆咳、嘔吐、喉痙攣、肢體躁動的發(fā)生，大大降低了鼻腔插管操作的難度，縮短了插管時間，減少了誤吸、返流、心腦血管意外的發(fā)生，在一定意義上增加了經(jīng)鼻腔插管的安全性。

對于張口受限如顳下頜關(guān)節(jié)強直患者，也可采用全麻快速誘導(dǎo)法行盲探鼻插管，其成功率亦遠(yuǎn)高于清醒插管，但在快速誘導(dǎo)時應(yīng)使用短效肌松藥，并做好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開準(zhǔn)備。插管前患者應(yīng)充分吸氧、去氮，避免患者在插管操作所需時間內(nèi)發(fā)生缺氧；患者吸入純氧3min，機體處于高度氧飽和狀態(tài)，動脈血氧飽和度可在10min內(nèi)保持100%[2]。在行盲探鼻插管的過程中應(yīng)注意：頭頸位的設(shè)定要盡量使咽軸與喉軸成一條直線，插管時左手放在患者喉頸部細(xì)心體會導(dǎo)管與聲門的位置，判斷導(dǎo)管是否誤入左右梨狀窩、是否位于會厭上等，調(diào)整頭頸部或喉頭位置，盡量使導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門并與聲門口在同一水平線上[3]。當(dāng)插入導(dǎo)管后應(yīng)接上呼吸末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)側(cè)儀，明確導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)；如導(dǎo)管誤入食管，應(yīng)立刻退出導(dǎo)管，吸凈鼻、咽腔痰血，加壓面罩給氧，待SPO2達(dá)99%以上，再次插管。一次插管時間最多不能超過3min、SPO2不能低于90%。雙管法可提高盲探鼻插管的成功率，主要適用于氣管導(dǎo)管反復(fù)進入食道的患者，操作方法是先將氣管導(dǎo)管直接插入食管，對套囊充氣，再由另一側(cè)鼻腔插入小一號的導(dǎo)管，因食管被堵住，導(dǎo)管大多能順利插入氣管[4,5]。應(yīng)用氣管導(dǎo)管套囊充氣法也可以提高盲探插管的成功率，文獻報道此法成功率高達(dá)95%[6]。光棒引導(dǎo)或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管也是比較可靠的插管方法[7]。資料中，在全麻快速誘導(dǎo)下18例完全張口受限的患者均在2min內(nèi)完成盲探鼻插管，其中6例患者采用雙管法插管成功；2例盲探鼻插管失敗，均為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直的患者，第一次插管導(dǎo)管反復(fù)進入食道，第二次采用雙管法仍未成功，插管耗時約3min后放棄插管，靜脈注射地塞米松10mg，面罩加壓給氧待自主呼吸恢復(fù)后行氣管切開術(shù)。術(shù)后患者除述咽部疼痛以外并無其它并發(fā)癥。在困難插管患者行快速誘導(dǎo)盲探鼻插管時，應(yīng)盡量由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作，在操作過程中動作要輕柔，避免暴力、盲目濫插。只要動作準(zhǔn)確，冷靜沉著，大多盲探鼻插管能順利完成，但仍需備好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等器械，隨時做好出現(xiàn)意外情況的搶救準(zhǔn)備。

全麻快速誘導(dǎo)下行經(jīng)鼻腔插管大大提高了鼻插管的成功率，減少了因強烈的插管刺激引起的各種并發(fā)癥，減輕了患者氣管插管過程中的痛苦，插管過程安全，迅速，只要操作得當(dāng)，準(zhǔn)備充分，不失為口腔頜面外科值得推廣的一種經(jīng)鼻腔插管方法。

[1] 莊心良,曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:910.

[2] 盛桌人,王俊科.實用臨床麻醉學(xué)[M].第2版,遼寧:遼寧科學(xué)出版社,1998:286.

[3] 徐禮鮮,盧玲玲,張國良.經(jīng)鼻盲探插管在頜面手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J],華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1998 16(3):244-246.

[4] 張朝琪,劉峰.對清醒病人兩種經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,1997,17(6):349.

[5] 宋德富.應(yīng)用經(jīng)鼻氣管插管解決臨床困難插管的研究.[J]中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(11):71-72.

[6] FAN Xin-min,ZHONG Jun.Trachea intubation of cervical spinal injured by cuff pumps up[J].China Journal of Modern Medicine,2004,14(6):96-97.

[7] 李月光,張玉龍,夏閔濤.光棒在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(2):226-227.