張?bào)泺P 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

·短篇論著·

內(nèi)鏡下細(xì)胞刷檢對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值及影響因素分析

張?bào)泺P 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

治療前獲得病理學(xué)診斷目前成為胰腺癌研究的熱點(diǎn)[1]。隨著內(nèi)鏡下膽胰管細(xì)胞刷檢技術(shù)的逐步完善提高、刷檢敏感性的日益增高，該技術(shù)引起同道們的關(guān)注。本文前瞻性分析內(nèi)鏡下胰管及膽管細(xì)胞刷檢對(duì)臨床可疑胰腺癌患者的診斷價(jià)值。

一、材料與方法

1．研究對(duì)象：收集2004年4月至2010年4月杭州市第一人民醫(yī)院收治的影像學(xué)檢查顯示主胰管狹窄，臨床診斷疑為胰腺癌的患者34例，其中男19例，女15例，年齡28～89歲。治療均經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)評(píng)審委員會(huì)和倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，患者治療前均簽訂知情同意書(shū)。臨床最終診斷根據(jù)手術(shù)切除或活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷；無(wú)組織病理學(xué)診斷者，以臨床癥狀、影像學(xué)檢查，結(jié)合隨訪結(jié)果(隨訪>1.5年)得出。

2．細(xì)胞刷取樣、涂片檢查：常規(guī)行ERCP，胰管造影顯示病變部位、狹窄程度及范圍后將親水導(dǎo)絲(METII-35-480,Wilson-Cook Medical Inc.)通過(guò)胰管狹窄段，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將細(xì)胞刷及導(dǎo)管(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc.,)通過(guò)狹窄處后退至狹窄遠(yuǎn)端，推出刷子，外套管退到狹窄近端，打開(kāi)細(xì)胞刷于狹窄部位快速地來(lái)回刷動(dòng)10～15次后將細(xì)胞刷和外套管同時(shí)抽出。刷取的細(xì)胞立即置載玻片上向一個(gè)方向涂勻，涂片3～5張，置95%乙醇固定15 min，常規(guī)HE染色，由病理科醫(yī)師閱片。正常細(xì)胞或輕度異型細(xì)胞考慮為炎癥，報(bào)告陰性；高度異型細(xì)胞考慮為可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞，報(bào)告陽(yáng)性。細(xì)胞刷導(dǎo)管無(wú)法越過(guò)狹窄者給予氣囊擴(kuò)張；同時(shí)合并膽管狹窄者，用膽管細(xì)胞刷(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc,.)使用同樣方式刷取細(xì)胞。術(shù)后置放內(nèi)支架或鼻膽管引流，至少觀察24 h。

3．統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用Fisher′s確切概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．內(nèi)鏡細(xì)胞刷檢的診斷價(jià)值：34例中28例最終確診為胰腺癌，6例為慢性胰腺炎。31例患者成功獲得細(xì)胞涂片，3例因?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入胰管，刷檢不成功(其中2例為胰腺癌，1例為慢性胰腺炎)。刷檢成功的26例胰腺癌患者中16例胰管細(xì)胞刷敏感性為61.5%。刷檢成功的5例慢性胰腺炎患者胰管細(xì)胞刷均為陰性，特異性為100%。胰管細(xì)胞刷檢的準(zhǔn)確率為67.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為33.3%。10例胰腺癌合并膽管狹窄者同時(shí)行膽管細(xì)胞刷檢，7例陽(yáng)性。胰管細(xì)胞刷檢聯(lián)合膽管細(xì)胞刷檢共20例陽(yáng)性，其中13例僅胰管細(xì)胞刷陽(yáng)性，4例僅膽管刷陽(yáng)性，3例二者均陽(yáng)性。胰管細(xì)胞刷檢聯(lián)合膽管細(xì)胞刷檢總敏感性升高到76.9%，準(zhǔn)確率為80.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為54.5%。其敏感性及準(zhǔn)確率較單純胰管細(xì)胞刷檢顯著升高(P<0.05)。

2．內(nèi)鏡下胰膽管細(xì)胞刷檢敏感性與胰腺癌解剖部位關(guān)系：刷檢成功的26例胰腺癌位于胰頭頸部20例，體尾部6例。胰頭頸部胰腺癌的胰管細(xì)胞刷檢陽(yáng)性13例，陽(yáng)性率65.0%，顯著高于體尾部癌的16.7%(P<0.05)。膽管細(xì)胞刷檢的10例胰腺癌均位于胰頭頸部。

3．刷檢細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：正常細(xì)胞呈單層排列，整齊，核染色均勻，大小一致；輕度異型細(xì)胞(炎癥)的胞核輕度增大并分散，部分融合，但邊界清楚；高度異型細(xì)胞(可疑)的細(xì)胞增大，重疊，極性消失，細(xì)胞核不規(guī)則，核擁擠；癌細(xì)胞的胞核和胞質(zhì)比例增加，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核深染(圖1)。

圖1細(xì)胞學(xué)圖片a: 正常細(xì)胞(×200倍);b:輕度異型細(xì)胞(炎癥，×100倍);c:高度異型細(xì)胞(可疑癌細(xì)胞，×100倍);d:癌細(xì)胞(×200倍)

4．并發(fā)癥：所有患者胰管細(xì)胞刷檢后均放置塑料內(nèi)支架。膽管狹窄者先放置鼻膽管引流，膽管細(xì)胞刷檢陽(yáng)性者隨即放置帶膜金屬內(nèi)支架，陰性者放置塑料內(nèi)支架或非帶膜金屬支架。 2例慢性胰腺炎和1例胰腺癌患者刷檢后出現(xiàn)血清淀粉酶升高達(dá)正常值上限3倍，2例術(shù)后腹痛，需要給予鎮(zhèn)痛劑。

討論胰腺癌與慢性胰腺炎，尤其是腫塊型慢性胰腺炎的鑒別診斷比較困難，因此早期獲得組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷非常重要。獲得胰腺病變標(biāo)本目前常用的方法主要有內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)(EUS-FNA)、內(nèi)鏡下膽胰管組織活檢和細(xì)胞刷檢。雖然EUS-FNA對(duì)胰腺惡性病變?cè)\斷的敏感性在84.3%～95%，然而細(xì)針穿刺技術(shù)要求高，且具有急性胰腺炎、出血和十二指腸穿孔及腫瘤沿針道播散的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。膽胰管內(nèi)組織活檢常因胰膽管狹窄較難通過(guò)，且活檢鉗較難打開(kāi)，活檢后出血、穿孔等并發(fā)癥多，不易臨床廣泛使用[4]。

1975年Osnes等[5]介紹了內(nèi)鏡下細(xì)胞刷檢，此后各種各樣的細(xì)胞刷及導(dǎo)絲投入試驗(yàn)研究。親水導(dǎo)絲多數(shù)能通過(guò)病變，但由于胰管具有一定的彎曲角度，強(qiáng)行將導(dǎo)絲進(jìn)入胰頭狹窄處時(shí)，導(dǎo)絲易打圈反彈出十二指腸，本組有3例導(dǎo)絲未能通過(guò)狹窄處。

文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，細(xì)胞刷檢對(duì)胰腺癌診斷的敏感性為40%～60%，本組為61.5%。Uchida等[6]報(bào)道胰管狹窄部位與胰管細(xì)胞刷檢敏感性無(wú)關(guān)，而McGuire等的結(jié)果表明胰腺頭頸部細(xì)胞刷檢敏感性較體尾部細(xì)胞刷檢高，本組結(jié)果與其一致，胰體尾部胰管刷檢陽(yáng)性率僅16.7%。分析原因可能與胰管末端細(xì)長(zhǎng)，部分細(xì)胞丟失，細(xì)胞刷刷取空間小有關(guān)。

本組有1例胰腺主胰管局限性狹窄，CT及MRCP均無(wú)明顯異常，胰管細(xì)胞刷檢出癌細(xì)胞。另有1例自身免疫性慢性胰腺炎，呈腫塊型，胰管細(xì)胞刷檢陰性，最終手術(shù)證實(shí)非癌變胰腺，說(shuō)明細(xì)胞刷檢在鑒別胰腺良惡性疾病方面有重要的參考價(jià)值。

胰腺頭頸部腫瘤可累及膽道，本組10例胰腺癌合并膽管狹窄，同時(shí)行膽管細(xì)胞刷檢，7例陽(yáng)性，其中4例胰管細(xì)胞刷檢陰性。因此膽管細(xì)胞刷檢可增加胰腺癌細(xì)胞刷檢的陽(yáng)性率。但陰性結(jié)果不能完全排除惡性病變，仍需完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化。

內(nèi)鏡下細(xì)胞刷檢不會(huì)引起腫瘤播散可能，并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)為0～21.5%。本組對(duì)可疑的胰管狹窄均給予胰管塑料內(nèi)支架引流或鼻膽管引流，有效地減少了術(shù)后胰腺炎、感染等并發(fā)癥，除3例出現(xiàn)輕度急性胰腺炎(8.8%)及腹痛(5.9%)外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

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2010-06-21)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.018

310006 浙江杭州，杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(張?bào)泺P、王霞、蔣楠、楊建鋒、張嘯、余育華)，病理科(李巧云)

王霞，Email：wang78xia@hotmail.com