卓長華 高春濤 郝繼輝

·病例報(bào)告·

胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌一例

卓長華 高春濤 郝繼輝

患者男，57歲。因貧血、消瘦5個(gè)月。血糖升高2個(gè)月，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部占位而入院。14年前因“左腎透明細(xì)胞癌”行根治性左腎切除術(shù)，定期隨訪未見特殊異常。體檢：重度貧血貌,皮膚、鞏膜中度黃染，腹稍膨，劍突下深壓痛，肝脾未及，未及腹下包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功異常，空腹血糖10.4 mmol/L，血淀粉酶正常，CEA及AFP陰性，CA19-9為66.06 U/ml。腹部CT示：左腎術(shù)后缺如，術(shù)區(qū)未見復(fù)發(fā)腫物；胰頭增大，見密度不均腫物，7.8 cm×6.0 cm,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，CT值93.5 Hu，靜脈期及平衡期腫物強(qiáng)化程度較胰腺實(shí)質(zhì)減低，門靜脈見充盈缺損，胰管、膽管擴(kuò)張，胰周可見腫大淋巴結(jié)。影像學(xué)診斷：胰頭部占位并門靜脈瘤栓，考慮胰島細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移瘤不排除(圖1)。

10 d后剖腹探查見中度於膽肝，膽總管擴(kuò)張，膽囊增大；胰頭部觸及7 cm×8 cm腫物，邊界清，質(zhì)中，門靜脈至腸系膜上靜脈起始部長段瘤栓形成。行姑息性雙短路術(shù)，術(shù)中活檢冷凍病理及術(shù)后均診斷為轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌(圖2)。術(shù)后肝功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周恢復(fù)正常飲食，術(shù)后3周開始口服蘇尼替尼(Sunitinib，輝瑞公司)。術(shù)后半年復(fù)查肝功能基本正常，CA19-9為6.684 U/ml。

圖1增強(qiáng)CT動(dòng)脈期特征圖2胰腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌(HE ×200)

討論胰腺轉(zhuǎn)移癌約占胰腺惡性腫瘤5%以下[1],其中原發(fā)于腎僅占可切除病例的0.25%～3%[2]，其他原發(fā)灶有

肺、乳腺、結(jié)腸、惡性黑色素瘤等。大部分的腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤富含血供、邊界清楚，故與胰島細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌腫瘤很難鑒別。

腎細(xì)胞癌術(shù)后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移的間隔期一般較長，Machado等[3]報(bào)道250例的轉(zhuǎn)移間隔期為(10.5±6.5)年，本病例間隔亦長達(dá)14年。胰腺轉(zhuǎn)移癌很少直接侵犯主胰管，晚期多因膨脹性生長壓迫主胰管才造成梗阻性黃疸。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除+脾切除術(shù)、全胰切除術(shù)等。繼發(fā)于腎細(xì)胞癌的胰腺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)可切除率高達(dá)80%，術(shù)后5年生存率可達(dá)43%～88%[4]，因此對于腎細(xì)胞癌術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊的患者需警惕和重視胰腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌的可能。除手術(shù)外，化療、放療、激素治療等對該腫瘤效果不佳，可使用吉非替尼、蘇尼替尼等分子靶向藥物治療[5]。對不伴腹腔動(dòng)脈及分支和腸系膜上動(dòng)脈受累的門靜脈瘤栓不應(yīng)視為胰腺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)禁忌證。對于難以切除的胰腺占位應(yīng)盡可能獲得病理確診以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后?？梢圆扇超、CT、EUS引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺吸引法。本例術(shù)中直視下采用空芯針經(jīng)十二指腸降部對系膜側(cè)進(jìn)針，該法臨床上報(bào)道較少，值得探討和嘗試。

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2010-11-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.024

350014 福州，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科(卓長華)；天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺腫瘤科(高春濤、郝繼輝)

郝繼輝，Email:jihuihao@yahoo.com