李建國 盧燕輝 陳宇峰 林志川 江小杰 許晨暉

·論著·

胰十二指腸切除術(shù)165例臨床分析

李建國 盧燕輝 陳宇峰 林志川 江小杰 許晨暉

目的探討不同時(shí)段胰十二指腸切除術(shù)(PD)手術(shù)方式的演變及其意義。方法回顧分析1988年至2008 年福建漳州市醫(yī)院普外科行PD的165例患者資料。其中行單純PD 138例，行保留幽門的PD(PPPD)14例，行擴(kuò)大PD 13例。PD殘胰重建方式：捆綁式胰空腸吻合(彭Ⅰ式)68例，胰胃吻合61例，傳統(tǒng)的胰空腸吻合30例，孔式的胰空腸黏膜對(duì)黏膜吻合6例。結(jié)果1988年至1998年(前10年)行PD 50例，其中單純PD 42例、PPPD 8例，無擴(kuò)大的PD；術(shù)中平均出血(620±180)ml，平均輸血(530±120)ml，平均手術(shù)時(shí)間(6.5±3.5)h；吻合口瘺發(fā)生率14.0%(7/50)，圍手術(shù)期病死率4.0%(2/50)。1999年至2008年(后10年)行PD 115例，其中單純PD 96例、PPPD 6例、擴(kuò)大的PD 13例；術(shù)中平均出血(360±110)ml，平均輸血(400±60)ml，平均手術(shù)時(shí)間(3.0±2.5)h；吻合口瘺發(fā)生率3.5%(4/115)，圍手術(shù)期病死率0.9%(1/115)。術(shù)后109例得到6個(gè)月～5年隨訪，1、3、5年生存率分別為87.2%(95/109)、54.1%(59/109)和39.5%(43/109)。結(jié)論后10年P(guān)D的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胰瘺發(fā)生率和病死率均較前10年顯著下降。

外科手術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)； 回顧性研究

近50年以來，肝膽胰外科有了很大進(jìn)步，出現(xiàn)了許多新的影像學(xué)檢查和治療手段，尤其胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)的進(jìn)步和普及使膽胰接合部病變切除率大大提高。本研究回顧性分析近20年我院外科采用PD治療膽胰接合部病變165例的療效及手術(shù)方式的演變。

資料方法

一、一般資料

收集1988年至2008年我院普外科行PD手術(shù)者165例，其中男106例，女59例，年齡32～80歲，平均57歲。1988年至1998年(前10年)行PD 50例，1999年至2008年(后10年)行PD 115例。術(shù)前有黃疸102例，平均總膽紅素189.5 μmol/L，直接膽紅素81 μmol/L，平均白蛋白30 g/L。全部病例均行B超檢查，MR檢查67例，CT檢查38例。術(shù)前行減黃引流術(shù)11例。平均住院天數(shù)22.5 d。

二、手術(shù)方式

165例患者中，單純行PD 138例(83.6%)，行PPPD 14例(8.5%)，行擴(kuò)大的PD 13例(7.9%，為后10年病例)。擴(kuò)大PD包括PD+門靜脈和(或)腸系膜上靜脈切除重建8例，其中2例切除門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈后，重建三條血管(圖1)；PD+右半肝切除+肝門部膽管癌根治術(shù)+門靜脈重建即聯(lián)合肝膽胰切除術(shù)1例[1]；PD+肝門部膽管癌根治術(shù)1例；PD+膽囊癌根治術(shù)2例；PD+膽囊癌根治術(shù)+肝Ⅳ段切除+右半結(jié)腸切除術(shù)1例。PD殘胰重建方式：捆綁式胰空腸吻合(彭Ⅰ式，圖2)68例(41.2%，為后10年病例)；胰胃吻合(圖3)61例(37.0%)；傳統(tǒng)的胰空腸吻合30例(18.2%)；孔式的胰空腸黏膜對(duì)黏膜吻合(圖4)6例(3.6%，為后10年病例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1擴(kuò)大的PD圖2彭氏胰腸吻合圖3胰胃吻合術(shù)圖4孔式的胰空腸黏膜對(duì)黏膜吻合

結(jié) 果

一、手術(shù)中出血、輸血、手術(shù)時(shí)間

前10年行PD者術(shù)中出血400～3000 ml，平均(620±180)ml；術(shù)中輸血600～2200 ml，平均(530±120)ml；手術(shù)時(shí)間6～10.5 h，平均(6.5±3.5)h。后10年行PD者術(shù)中出血300～1200 ml，平均(360±110)ml；術(shù)中輸血400～800 ml，平均(400±60)ml；手術(shù)時(shí)間3.5～6.5 h，平均(3.0±2.5)h。后10年較前10年術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P值均<0.05)。

二、病理診斷

手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷為十二指腸乳頭癌70例(42.4%)，胰頭癌36例(21.8%)，膽總管下段癌35例(21.2%)，十二指腸腺癌13例(7.9%)，胰頭乳頭狀囊腺瘤惡變2例(1.2%)，膽囊癌2例(1.2%)，膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例(1.2%)，慢性腫塊型胰腺炎2例(1.2%)，胰島細(xì)胞瘤2例(1.2%)，胰腺淋巴瘤1例(0.6%)。

三、發(fā)生并發(fā)癥與病死例數(shù)

發(fā)生并發(fā)癥共40例(24.2%)。其中吻合口瘺11例(6.7%)，包括胰瘺8例，胃腸吻合瘺2例，膽腸吻合瘺1例；胃腸吻合口不全性梗阻3例(1.8%)；肺部感染7例(4.2%)；腹腔大出血1例(0.6%)；吻合口大出血1例(0.6%)；真菌感染3例(1.8%)；切口感染14例(8.5%)。前10年吻合口瘺7例，占14.0%(7/50)，其中胰瘺10%(5/50)、胃腸吻合瘺2%(1/50)、膽腸吻合瘺2%(1/50)；后10年吻合口瘺4例，占3.5%(4/115)，其中胰瘺2.6%(3/115)、胃腸吻合瘺0.9%(1/115)。后10年吻合口瘺發(fā)生率較前10年明顯減少(P<0.05)。

全組病死3例(1.8%)，其中前10年2例(4.0%)， 1例術(shù)后6 h腹腔內(nèi)大出血、1例術(shù)后6 d吻合口大出血而病死；后10年1例(0.9%)，因術(shù)后7 d胃腸吻合口瘺致多器官功能衰竭而病死。

四、術(shù)后生存率

56例術(shù)后6個(gè)月后失隨訪，109例(66.1%)獲6個(gè)月～5年隨訪，其1、3、5年生存率分別為87.2%(95/109)、54.1%(59/109)和39.5%(43/109)。

討 論

自1935年Whipple倡導(dǎo)PD以來,PD已成為治療壺腹周圍癌和胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前治療膽胰結(jié)合部病變的主要術(shù)式有PD、PPPD和擴(kuò)大的PD。PPPD是1944年Watson首次報(bào)道的，但未引起重視。1986年Grace等[2]統(tǒng)計(jì)394例PPPD病例,其中213例(54%)為惡性腫瘤,其5年生存率并不亞于標(biāo)準(zhǔn)PD，此后PPPD逐漸被接受。我院自1986年開始行PPPD[3]。但PPPD只適用壺腹癌及早期胰頭癌,腫瘤體積較小、不靠近十二指腸球部、幽門周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。擴(kuò)大的PD我們是在1999年后開展的。文獻(xiàn)報(bào)道[4],擴(kuò)大PD與經(jīng)典PD在并發(fā)癥和手術(shù)病死率方面無顯著性差異。本組行擴(kuò)大PD13例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無病死及嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，擴(kuò)大的PD是安全的。本結(jié)果顯示，前后10年同比，手術(shù)量由50例增至115例；術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。這是因?yàn)樵\斷水平的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)操作的明顯進(jìn)步。此外，專業(yè)化(胰腺)隊(duì)伍的建立(我們2000年以后手術(shù)組人員相對(duì)固定)、重癥監(jiān)護(hù)(ICU)水平的提高、圍手術(shù)營養(yǎng)支持及生長抑素善寧的應(yīng)用，亦使外科醫(yī)師對(duì)大手術(shù)的開展信心增強(qiáng)。

胰漏是PD最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，胰瘺發(fā)生率為8%～19%[5]。前10年我們采用胰胃吻合和傳統(tǒng)的胰空腸套入式，吻合口瘺發(fā)生率為14.0%，胰胃吻合及傳統(tǒng)的胰空腸套入式吻合術(shù)的胰瘺發(fā)生率分別為8.3%和14.3%。后10年增加了捆綁式胰腸吻合(彭Ⅰ式)、孔式的胰空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，吻合口瘺發(fā)生率為3.5%，較前10年明顯減少(P<0.05)。其中捆綁式胰腸吻合術(shù)胰瘺發(fā)生率2.9%，雖然與其他吻合術(shù)胰瘺發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但捆綁式胰腸吻合術(shù)簡單、易掌握，值得臨床推廣。

隨著技術(shù)的提高，胰十二指切除病死率自20世紀(jì)90年代以后明顯降低。Monson等[6]報(bào)道連續(xù)100例無一例病死，邵堂雷等[7]報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的病死率達(dá)2.9%，本組為1.8%。本組1例術(shù)后6 h腹腔內(nèi)大出血，與創(chuàng)面出血有關(guān)，因經(jīng)驗(yàn)不足沒及時(shí)剖腹探查，后并發(fā)DIC死亡；1例術(shù)后6 d吻合口大出血，可能與吻合口瘺腐蝕血管大出血有關(guān)，死于失血性休克；1例術(shù)后7d胃腸吻合口瘺致多器官功能衰竭死亡。術(shù)后大出血及瘺是死亡的最主要因素。

[1] 李建國，李輝，林志川.聯(lián)合肝膽胰十二指腸切除及血管重建治療肝門部膽管癌、胰頭癌1例.中華肝膽外科雜志，2005，11：187.

[2] Grace PA,Pitt HA,Longmire WP,et al.Pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation for adenocarcinoma of the head of the pancreas.Br J Surg, 1986, 73:647-650.

[3] 吳召南. 保留幽門的胰十二指腸切除胰胃吻合術(shù).肝膽胰外科雜志,1997，9：84.

[4] Fortner JG,KlimstraDS,Senie T,et al.Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy.Ann Surg,1996,233:147-150.

[5] Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s:pathology,complications,and outcomes.Ann Surg,1997,226:248-257.

[6] Monson JR,Donohue JH,Mcentee GP,et al.Radical rection for carcinoma of the ampulla of vater.Arch Surg,1991,126:353-357.

[7] 邵堂雷，楊衛(wèi)平，彭承宏，等.139例胰十二指腸切除術(shù)后各種并發(fā)癥的臨床分析.中國普通外科雜志，2005，14：770-772.

2010-02-25)

(本文編輯：屠振興)

Clinicalanalysisof165casesofpancreaticoduodenectomy

LIJian-guo,LUYan-hui,CHENYu-feng,LINZhi-chuan,JIANGXiao-jie,XUChen-hui.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhuangzhouMunicipalHospita,FujianMedicalUniversity,Zhuangzhou363000,China

LIJian-guo,Email:jixln649@163.com

ObjectiveTo investigate the evolution of pancreaticoduodenectomy and its significance in different time periods.MethodsThe clinical data of 165 patients from 1988 to 2008 in the department of general surgery，Zhangzhou Municipal Hospital with pancreaticoduodenectomy were retrospectively analyzed. Among 165 cases, simple pancreatoduodenectomy (PD) were performed in 138 cases, pylorus preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) were performed in 14 cases, and extended pancreaticoduodenectomy were performed in 13 cases. The methods of pancreato-enteric reconstruction in pancreaticoduodenectomy included 68 cases with binding pancreaticojejunostomy (Peng′s type Ⅰ); 61 cases with pancreaticogastrostomy; 30 cases with traditional pancreaticojejunostomy; and 6 cases with duct-to-mucous pancreaticojejunostomy.ResultsFrom 1988 to 1998 (the first 10 years), 50 patients underwent pancreaticoduodenectomy, including 42 cases of PD and 8 cases of PPPD, and no case of extended pancreaticoduodenectomy. The mean amount of blood loss was (620±180)ml, mean amount of blood transfusion was (530±120)ml, the mean operation time was (6.5±3.5)h。Anastomotic fistula occurred in 7 cases, the incidence of anastomotic fistula was 14.0%(7/50); and 2 cases died during perioperative period with a mortality rate of 4.0%(2/50). From 1999 to 2008 (the latter 10 years), 115 patients underwent pancreaticoduodenectomy, including 96 cases of PD, 6 cases of PPPD, and 13 cases of extended PD. The mean amount of blood loss was (360±110)ml, mean amount of blood transfusion was (400±6)ml, the mean operation time was (3.0±2.5)h, Anastomotic fistula occurred in 4 cases with an incidence of 3.5%(4/115); and one case during

perioperative period with a mortality rate of 0.61%. The postoperative follow up time was ranging from 6 months to 5 years in 109 patients, the 1, 3, 5 year survival rate was 87.2%, 54.1% and 39.5%.ConclusionsIn the latter 10 years, the amount of blood loss, the operation time, the mortality, and the incidence of pancreatic fistula have decreased significantly compared to the first 10 years.

Surgical procedures,operative; Pancreaticoduodenectomy(PD); Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.010

363000 漳州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普一科

李建國，Email:jixln649@163.com