彭江麗，方 潔

(1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院藥劑科，昆明650041；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025)

[本文編輯] 蘭 芬

目前，肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)已成為重要的醫(yī)療保健問題。歐美國家的初步流行病學資料顯示，PTE的發(fā)病率和病死率高，臨床上漏診與誤診情況常見[1]。PTE的基本治療方法是抗凝治療，可以有效防止血栓再次形成和復發(fā)。臨床上所用的抗凝藥主要是普通肝素、低分子肝素和華法林?？鼓委煹闹饕l(fā)癥為出血，發(fā)生率可達18%～27%[2]，因此在抗凝治療過程中加強藥學服務是臨床藥師的職責。本文針對在臨床參與的1例病例進行分析，探討抗凝治療過程中的藥學服務，以期為深入開展臨床藥學工作提供有益的啟示。

1 臨床資料

病人，女，78歲，2010－09－22因“突發(fā)胸悶、氣急、意識不清”到上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診就診。當天查動脈血氣示：pH 7.42，PaO29.59kPa(參考 值：10.6～13.3kPa)，Pa CO26.39kPa(參考值：4.7～6.0kPa)；血鉀3.13mmol／L(參考值：3.5～5.5mmol／L)，予以吸氧、靜脈補鉀等對癥處理后，癥狀有所緩解。次日，雙下肢血管彩超示：左下肢腘靜脈有血栓形成；心電圖示：Ⅲ、avF導聯(lián)呈QS型；胸部動脈造影示：雙側(cè)肺動脈分支及主干充盈缺損，考慮病人可能為肺血栓栓塞癥。當天在急診室給病人皮下注射低分子肝素鈣4 100U，抗凝治療；以靜脈泵給予單硝酸異山梨酯40mg，擴張血管。經(jīng)以上治療后病人的胸悶、氣急癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，在吸氧3L／min的條件下復查動脈血氣，結(jié)果示PaO2逐漸恢復正常。

為了進一步診治，病人于2010－09－28由急診轉(zhuǎn)為入院。該病人體型較胖，體重指數(shù)為34.9kg／m2，發(fā)病前半個月行右乳房腫塊切除術(shù)，術(shù)后活動較少，平時喜久坐(每天4～5h)，有高血壓病史40余年，平時服藥不規(guī)則，不監(jiān)測血壓。入院當天查體：體溫37℃，呼吸20次／min，脈搏85次／min，血壓142／80mmHg，左下肢水腫且皮溫稍高。入院診斷：(1)雙側(cè)肺動脈栓塞；(2)左下肢深靜脈血栓；(3)高血壓；(4)乳腺惡性腫瘤。當天開始加用華法林2.5mg，口服，qd，抗凝治療。次日查體，腎功能和血電解質(zhì)正常，肝功能基本正常(AST 52IU／L)；查動脈血氣示：pH 7.42，PaO29.89kPa，PaCO27.61kPa；血、大便、尿常規(guī)均正常。2010－10－06檢查：肌鈣蛋白I 0.05ng／ml，判斷可能有心肌損傷；腦利鈉肽前體91.9pg／ml；下肢靜脈超聲確定左側(cè)腘靜脈有血栓形成。主要的用藥情況見表1。治療后，病人的臨床癥狀得以緩解，無特別不適主訴，于2010－10－12帶藥出院。

表1 病人住院期間主要的用藥情況

2 抗凝治療中的藥學服務

2.1 抗凝治療方案的設(shè)計 臨床疑診PTE時，可使用肝素或低分子肝素進行抗凝治療[1]。在設(shè)計治療方案時，藥師應注意病人是否存在抗凝禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，以及未予控制的嚴重高血壓等。該病人經(jīng)相關(guān)檢查評估無抗凝禁忌證，可行抗凝治療。臨床藥師推薦醫(yī)師選用低分子肝素鈣，由于低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但導致出血的發(fā)生率較低，且無需常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血激酶時間(activated partial thromplastin，APTT)[1]。該病人為老年女性，選用低分子肝素鈣更方便和安全，病人的用藥依從性較高。

華法林可以在肝素或低分子肝素用藥后的第1～3天加用，初始劑量為3.0～5.0mg／d。由于華法林需要用藥數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此華法林與肝素或低分子肝素至少需合并用藥4～5d[1]。在使用華法林的過程中，藥師應關(guān)注醫(yī)師加用華法林的時機，并提醒醫(yī)師華法林要從小劑量開始給藥，控制華法林與低分子肝素鈣重疊用藥的時間。該病人在急診使用低分子肝素鈣4d后，于入院當天開始加用華法林，初始劑量為2.5mg／d，兩藥合用9d后停用低分子肝素鈣。由于許多因素會影響華法林的療效，如藥物、食物、身體狀況等均可導致抗凝效果不足或抗凝過度，從而引發(fā)并發(fā)癥[3]，因此藥師要每天查閱檢驗報告，嚴密監(jiān)測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，提醒臨床醫(yī)師根據(jù)PT和INR目標值調(diào)整華法林劑量?？鼓繕耸沁B續(xù)2d測定的INR為2～3，或者PT延長至正常值的1.5～2.5倍，即可停止使用肝素或低分子肝素，單獨口服華法林治療。該病人入院后的PT和INR監(jiān)測結(jié)果，以及抗凝藥劑量調(diào)整情況見表2。

表2 PT和INR監(jiān)測結(jié)果及抗凝藥劑量調(diào)整情況

2.2 監(jiān)測不良反應 出血是抗凝治療最常見的不良反應。老年人出血事件的發(fā)生率隨年齡增大而有增加趨勢，且隨抗凝治療強度的增加而加大[4]。INR從2.0～2.9升至3.0～4.4，出血發(fā)生率增加1倍；INR升至4.5～6.9，出血發(fā)生率增加4倍；INR＞7.0時，出血發(fā)生率增加5倍。較高的INR與死亡事件有關(guān)：當INR＞2.5時，每增加1，因腦出血或其他出血事件導致的死亡發(fā)生率增加1倍[5]。該病人同時使用低分子肝素鈣、華法林和右旋糖酐40，臨床藥師提醒醫(yī)師右旋糖酐40也有導致出血的傾向，三藥合用時出血風險會增加。在治療過程中，藥師應注意觀察病人是否有口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，以及大便隱血、血尿等出血傾向，同時指導病人自我監(jiān)測。結(jié)果該病人無明顯出血現(xiàn)象，說明用藥安全性良好。

2.3 合并用藥監(jiān)護 (1)右旋糖酐40可從腎臟快速排泄，增加尿液的黏度，可能導致少尿或腎功能衰竭，每日用量不宜＞1 500ml，否則易導致出血和低蛋白血癥[6]。該病人年齡較大，腎功能呈生理性減退，用藥過程中藥師應提醒醫(yī)師注意最大用藥劑量，并觀察病人是否有少尿或無尿現(xiàn)象，結(jié)果未見明顯異常。(2)單硝酸異山梨酯注射液(商品名 欣康)為二硝酸異山梨酯的主要活性代謝物，主要藥理作用是松弛血管平滑肌，擴張外周小動脈、小靜脈和冠狀小動脈，減少心肌耗氧量，緩解心絞痛[6]。該藥與降血壓藥合用時，可使體位性降血壓作用增強[7]。該病人同時使用纈沙坦降血壓，在用藥過程中，應嚴密監(jiān)測病人的血壓，以避免血壓過低和低血壓持續(xù)時間過長。觀察發(fā)現(xiàn)病人血壓控制效果尚可，未出現(xiàn)明顯低血壓。

2.4 用藥教育及出院指導 結(jié)合該病人個體特點，藥師做了以下用藥教育。(1)告知病人抗凝治療的目的和意義，讓病人了解抗凝治療主要的并發(fā)癥及預防措施，了解定期監(jiān)測INR的作用，提高病人抗凝治療的依從性。(2)囑咐病人出院后按時服用華法林，不能隨意減量或停藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不得擅自加用其他藥物。果汁、枸杞、龜苓膏、西洋參、丹參、蜂王漿、魚肝油、豆?jié){、高蛋白食物等會對華法林的代謝有影響，應該盡量避免食用[7]。(3)指導病人及家屬自我監(jiān)測出血現(xiàn)象，如出現(xiàn)口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，應及時就診。(4)該病人有乳腺惡性腫瘤，告知病人抗凝治療的時間需延長至12個月以上，甚至終生抗凝，具體用藥時間根據(jù)隨訪結(jié)果而定。(5)囑咐病人出院后按時監(jiān)測血壓，進食低鹽、低脂飲食，控制體重，并注意適當運動。

3 討 論

抗凝治療管理可以作為藥師融入臨床，開展臨床藥學工作的切入點，充分體現(xiàn)藥師的價值。本例病人住院期間，藥師結(jié)合病人的具體病情，設(shè)計抗凝治療方案，監(jiān)測PT、INR和不良反應，監(jiān)護用藥過程，并對病人進行用藥教育和出院指導，以此作為切入點開展藥學服務，充分發(fā)揮了藥師在醫(yī)療團隊中的協(xié)同作用，對提高抗凝治療的有效性，減少治療風險，改善病人預后有重要意義。

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