張化娟 師艷芳 宮桂青

作者單位：250200 山東省章丘市中醫(yī)院

通訊作者：張化娟

【關(guān)鍵詞】 指尖再植； 護(hù)理

指尖通常是指指甲根以遠(yuǎn)的組織結(jié)構(gòu)，是手指最特殊區(qū)域，生活及機(jī)械傷極為常見(jiàn)。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，對(duì)美的追求也越來(lái)越高，尤其對(duì)非常重要的手來(lái)說(shuō)，不僅要求它的功能健全，而且要美觀。筆者所在科自2008年1月～2010年6月收治指尖再植患者9例，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者均再植成功，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者9例，男7例，女2例，年齡21～42歲，平均31.2歲。傷后至入院時(shí)間0.5～1 h，住院時(shí)間10～15 d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)肌注鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)行化驗(yàn)檢查時(shí)，應(yīng)避免在損傷肢體側(cè)抽血?？s短斷離指體缺血時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

2.2 心理護(hù)理 安撫傷者，穩(wěn)定其情緒，消除其顧慮，使其積極配合治療。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 再植術(shù)后的患者應(yīng)安排在安靜、舒適、空氣新鮮的病房?jī)?nèi)，保持室內(nèi)溫度在23 ℃～25 ℃，濕度在50%～60%。監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)，絕對(duì)臥床7～10 d?；际种糜趬|枕，抬高約30度，使患手略高于心臟水平，以維持穩(wěn)定有效地循環(huán)血量，利于靜脈淋巴的回流，減輕局部水腫?；际稚戏椒胖?0 W烤燈局部照射，距離為30～40 cm左右，維持局部溫度，便于觀察患指血運(yùn)變化。

3.2 健康宣教 護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，如絕對(duì)平臥床1周，勿起坐，吃飯及大小便在床上進(jìn)行；勿側(cè)臥，以防患側(cè)肢體受壓，影響斷指的血運(yùn)；病房?jī)?nèi)絕對(duì)禁止吸煙，對(duì)于吸煙患者要講清原理，使患者充分理解吸煙對(duì)再植指的危害，主動(dòng)配合禁煙，同時(shí)不允許探視者、陪護(hù)者吸煙，保持無(wú)煙病房；室內(nèi)勿放鮮花，以防引起過(guò)敏，使再植手指血管痙攣；告知患者多喝水，忌食辛辣、刺激、油膩的食物等。

3.3 心理護(hù)理 關(guān)心體貼患者，耐心細(xì)致地向患者及家屬講解手術(shù)后的注意事項(xiàng)，與患者進(jìn)行溝通，給予有效的心理疏導(dǎo)，及時(shí)消除其不良情緒，講明積極配合治療與護(hù)理是再植成功的重要因素，取得患者的合作，對(duì)預(yù)防指尖再植后血管危象的發(fā)生有積極地作用。

3.4 斷指的觀察與護(hù)理

3.4.1 指體色澤 正常指尖再植術(shù)后指體呈潮紅色或接近健指膚色。如指尖由潮紅色轉(zhuǎn)為蒼白色且指腹張力降低，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起，經(jīng)保守治療無(wú)效后可考慮手術(shù)探查。如指尖由潮紅色轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力加大，說(shuō)明靜脈回流障礙，此時(shí)可采取患手抬高，拆除部分皮膚縫線或指端針刺放血來(lái)緩解癥狀。指尖色澤是斷指再植術(shù)后觀察血運(yùn)的主要指標(biāo)，受光線（自然光、燈光）、皮膚色素（民族、地區(qū)、個(gè)體）等干擾因素的影響。

3.4.2 指體溫度 再植指體的皮膚溫度為33 ℃～35 ℃，與健指溫度基本相同或低1 ℃～2 ℃，如低于3 ℃～4 ℃或再下降則說(shuō)明血循環(huán)出現(xiàn)障礙，可對(duì)患指酌情進(jìn)行處理。皮溫現(xiàn)在已經(jīng)不為血運(yùn)觀察的敏感指標(biāo)。它易受以下因素干擾：（1）室溫及患指局部溫度：再植指體為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界溫度的影響，特別是局部有高溫烤燈時(shí)，皮膚溫度的高低不符合實(shí)際情況。（2）暴露時(shí)間：再植組織均用多層紗布棉墊包裹保暖，一旦暴露后，皮膚溫度即隨環(huán)境溫度而變化。（3）減張切口：因血液循環(huán)危象而做減張切口后，組織的滲血可影響皮膚溫度的測(cè)定。

3.4.3 指腹張力（腫脹程度） 正常指標(biāo)：有輕微腫脹，皮紋正常，用“-”表示；有腫脹，但皮紋尚存在，用“+”表示；腫脹明顯，皮紋消失，皮膚發(fā)亮，用“++”表示；極度腫脹，張力高，皮膚上出現(xiàn)水皰，用“+++”表示。如張力過(guò)大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫則表示靜脈回流障礙，如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為蒼白則說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙。指腹張力很少受外界因素的干擾是觀察血液循環(huán)比較可靠的指標(biāo)。

3.4.4 毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn) 當(dāng)用手指或棉簽按壓指腹或指甲時(shí)，受壓的指體由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后恢復(fù)原狀。該現(xiàn)象為毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象正常，時(shí)間為1～2 s。如充盈現(xiàn)象迅速且出現(xiàn)指體色澤暗紫則為靜脈回流障礙，如充盈現(xiàn)象消失或出現(xiàn)彈性降低則為動(dòng)脈供血障礙。毛細(xì)血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標(biāo)，是判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最敏感的指標(biāo)。

3.4.5 指端針刺放血實(shí)驗(yàn) 正常再植后的斷指指端用針刺后立即有鮮紅色的血液滲出，如針刺后創(chuàng)口不出血或經(jīng)用力擠壓才有少許血液滲出，則表示為動(dòng)脈供血障礙；如針刺后先有暗紫色血液較迅速流出，血色很快由暗紫轉(zhuǎn)為鮮紅色則提示靜脈回流障礙。指端針刺放血實(shí)驗(yàn)是判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最直接的指標(biāo)。

3.5 血管危象的觀察及護(hù)理 血管危象易發(fā)生在術(shù)后24～72 h，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察再植指體皮膚色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，嚴(yán)格床頭交接班，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以確保再植指成活。

3.5.1 動(dòng)脈痙攣 術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧、吸煙等因素誘發(fā)，多發(fā)生于術(shù)后1～3 d。臨床表現(xiàn)為指尖蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹塌陷，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端針刺不出血。此時(shí)應(yīng)尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因，并予以清除。處理方法：根據(jù)誘因，凡室溫較低，應(yīng)采取保溫措施；因疼痛所致者，應(yīng)注射鎮(zhèn)痛劑；小兒斷指再植術(shù)后常因哭鬧而引起血管痙攣，可采用冬眠合劑或其他鎮(zhèn)靜劑，使其安然入睡。除采取上述措施外，應(yīng)遵醫(yī)囑肌注罌粟堿或其他血管解痙藥，并嚴(yán)密觀察肢體變化情況，一般20～30 min動(dòng)脈痙攣即可緩解。

3.5.2 動(dòng)脈栓塞 常因血管清創(chuàng)不徹底，血管縫合質(zhì)量差或血管吻合口張力過(guò)大引起，也可以因血腫壓迫，局部感染及動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣引起。動(dòng)脈栓塞大部分發(fā)生于術(shù)后1～3 d內(nèi)，又以術(shù)后24 h為多見(jiàn)。動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈痙攣相同，在兩者的初期很難鑒別，只有經(jīng)過(guò)解痙治療觀察一段時(shí)間后，指體仍無(wú)血液循環(huán)改善時(shí)，才能說(shuō)明有動(dòng)脈栓塞的可能，通?？紤]手術(shù)探查。這更要求護(hù)理人員要隨時(shí)注意觀察斷指指尖血液循環(huán)情況。

3.5.3 靜脈栓塞 其主要原因系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合口質(zhì)量差，靜脈修復(fù)的數(shù)量過(guò)少或縫合皮膚過(guò)緊壓迫造成。臨床表現(xiàn)：指尖由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，毛細(xì)血管回流充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯增高，指端側(cè)方小切口先流出暗紫色血液，以后流出鮮紅色血液。護(hù)理人員通知醫(yī)生后，應(yīng)根據(jù)情況決定是否進(jìn)行手術(shù)探查。一般如為單純性切割傷或?yàn)樾g(shù)后3 d，局部無(wú)明顯感染應(yīng)予手術(shù)探查；如為擠壓傷或?yàn)樾g(shù)后5 d，局部有感染，可采用指端側(cè)方針刺放血滴注肝素法，來(lái)保持?jǐn)嘀秆貉h(huán)平衡，借以建立靜脈側(cè)支循環(huán)。

3.6 用藥后觀察及護(hù)理 注意觀察刀口愈合情況，如出現(xiàn)傷口出血量多、皮下血腫、鼻衄、身體有出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑減量或停用抗凝解痙藥物，并及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.7 對(duì)癥護(hù)理 再植術(shù)后，麻醉作用消失后，因疼痛可誘發(fā)血管痙攣而引起血管危象，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的自訴，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物；對(duì)因臥床引起的腹脹及惡心、便秘等可予以對(duì)癥應(yīng)用熱敷、按摩或遵醫(yī)囑投給緩瀉劑等藥物治療。

3.8 飲食護(hù)理 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，食物中應(yīng)富含維生素、蛋白質(zhì)、粗纖維，多飲水，多食含有鉀離子的水果和果汁，忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘引發(fā)血管痙攣^［1］。

3.9 功能鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，對(duì)患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要。早期活動(dòng)的手指功能明顯優(yōu)于晚期活動(dòng)和不活動(dòng)。早期活動(dòng)原則是，在不影響組織愈合的原則下，對(duì)關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后3周再植手指的關(guān)節(jié)可以開(kāi)始做被動(dòng)伸屈練習(xí)，幅度由小到大，次數(shù)由少到多。待指骨連接，克氏針拔出后，要求每日練習(xí)3～5次，每次10～20 min，并逐漸加大活動(dòng)量。要求患者使用傷手做捏、握、抓的使用練習(xí)，如捏皮球、握棍、揀核桃、花生米、黃豆、火柴桿，捏面團(tuán)、擰蓋、解紐扣、系鞋帶等^［2］。對(duì)于部分練習(xí)不佳、功能恢復(fù)較差的患者，復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)傷手諸關(guān)節(jié)做強(qiáng)迫性被動(dòng)活動(dòng)，使達(dá)正常屈曲范圍，然后再指導(dǎo)患者做主、被動(dòng)功能練習(xí)。

3.10 出院指導(dǎo) 囑患者及家屬出院后定期復(fù)診，并指導(dǎo)其功能鍛煉。囑患者要耐心，勿急躁，失神經(jīng)支配期要預(yù)防燙傷、凍傷或外傷。要求患者出院后協(xié)助做適當(dāng)家務(wù)勞動(dòng)，直至患者生活自理。在通常情況下要求術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常生活、生產(chǎn)勞動(dòng)，從而使傷手的功能獲得較滿(mǎn)意的恢復(fù)。

4 討論

指尖再植是較復(fù)雜的手術(shù)，不僅需要精湛的操作技術(shù)，而且手術(shù)后的觀察和護(hù)理也非常重要。耐心細(xì)致的健康教育、細(xì)心的術(shù)后觀察、正確有效的指導(dǎo)功能鍛煉是提高手術(shù)成功率和恢復(fù)良好功能的重要保證。

參考文獻(xiàn)

［1］ 常潤(rùn)娥，劉珍梅.1例便秘致斷指再植失敗的原因分析與護(hù)理.護(hù)理研究：下旬版，2007,21（4）：1122-1123.

［2］ 顧玉東，王澍寰，付德.手外科手術(shù)學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:582-607.

（收稿日期：2010-12-13）

（本文編輯：車(chē)艷）